CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA

ANA LETÍCIA FERREIRA BIS

ANA PAULA REIS
LORENA FERNANDES AZEVEDO LAMARCHE

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV):

DESCRIÇÃO DOS AVANÇOS NO DESENVOLVIMENTO DO
SEU TRATAMENTO

BELO HORIZONTE
2022
 ANA LETÍCIA FERREIRA BIS
ANA PAULA REIS
LORENA LAMARCHE

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV):

DESCRIÇÃO DOS AVANÇOS NO DESENVOLVIMENTO DO
SEU TRATAMENTO

Trabalho de Conclusão do Curso, apresentado

para obtenção do título de graduação em
biomedicina na Universidade Centro
Universitário Una.

Orientador: Prof. Cláudia Costa

BELO HORIZONTE
2022
 RESUMO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) causada pelo vírus da imunodeficiência

humana (HIV) é caracterizada pela deficiência gradual da imunidade. Esse trabalho analisa,
através de uma revisão bibliográfica, o surgimento de doenças oportunistas, o enfraquecimento
do sistema imunológico, os avanços dos tratamentos de pacientes portadores do vírus HIV
demonstrando os efeitos adversos da terapia antirretroviral (TARV). Com base em plataformas
de artigos científicos, os estudos validam múltiplas possibilidades de terapia combinada de
medicamentos e prevenção combinada, como preservativos, PREP, PEP e TARV, melhorando
a qualidade e a expectativa de vida dessas pessoas. Portanto, apesar da evolução dos tratamentos
ainda é difícil a adesão dos pacientes a terapia antirretroviral (TARV), pois além dos efeitos
adversos, os portadores não conseguem aceitar a soropositividade, alguns entram em estresse
pós traumático após o diagnóstico e preferem esconder a doença devido ao preconceito e
discriminação. Cerca de 81% dos pacientes não revelam que vivem com HIV - 1, a adesão
inadequada reduz a eficácia e aumenta a resistência do HIV, sendo assim, é muito importante o
papel do apoio das equipes multidisciplinares dos centros de acolhimento, auxiliando nesse
primeiro impacto da descoberta e na melhoria da adesão ao tratamento.

Palavras-chave: AIDS; efeitos adversos AIDS; HIV; infecções por HIV; medicamentos para
HIV; tratamento anti-retroviral.
 ABSTRACT

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) caused by the human immunodeficiency virus

(HIV) is characterized by a weakened immune system. This work analyzes, through a
bibliographic review, the appearance of opportunistic diseases, the weakening of the immune
system, the advances in the treatments of patients with the HIV virus, demonstrating the adverse
effects of antiretroviral therapy (ART). Based on platforms of scientific articles, the studies
validate multiple possibilities of combined drug therapy and combined prevention, such as
condoms, PREP, PEP and ART, improving the quality and life expectancy of these people.
Therefore, despite the evolution of treatments, it is still difficult to adhere to antiretroviral
therapy (ART) because, in addition to the adverse effects, patients cannot accept seropositivity,
some go into post-traumatic stress after diagnosis and prefer to hide it due to prejudice and
discrimination, about of 81% do not reveal that they live with HIV - 1, incorrect adherence
reduces the effectiveness and increases the resistance of HIV, thus the important role of the
support of the multidisciplinary teams of the reception centers, helping in this first impact of
the discovery and in the better adherence to treatment.

Keywords: AIDS; adverse effects AIDS; HIV; HIV infections; HIV drugs; antiretroviral
treatment.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Número de indivíduos que procuraram, iniciaram e estavam em

PrEP e descontinuaram o seu uso ……………………………. 18

Figura 2- Distribuição das dispensações de PEP por população ….……. 20

Figura 3- Obstáculos na adesão à terapia antirretroviral …………….…. 22

Figura 4- Representação esquemática da classificação do HIV………... 26

Figura 5- Distribuição geográfica dos subtipos e formas recombinantes do

HIV-1 identificados no Brasil ………………………………... 27
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLA

AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida

ARVs Antirretrovirais
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CRF Formas recombinantes circulantes
DCCI Departamento de doenças de condições crônicas e infecções sexualmente
transmissíveis
DSTl Doença sexualmente transmissível
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HSH Homens que fazem sexo com homens
TARV Terapia antirretroviral
PEP Profilaxia pós exposição
PREP Profilaxia pré exposição
PVHA Pessoas que vivem com AIDS
PVHIV Pessoas vivendo com HIV
RNA Ácido Ribonucleico
SIV Vírus da imunodeficiência símia
SLHI Síndrome lipodistrófica
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Terapia Antirretroviral
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO …………………………………………………….. 08

2. METODOLOGIA ………………………………………………….. 09

3. DESENVOLVIMENTO………………………………………….… 10

3.1 AIDS e HIV……………………………………………………….…. 10

3.2 Avanços no desenvolvimento do seu tratamento no Brasil ………….. 14

3.2.1 Prevenção combinada ……………………………………………… 16

3.3 Dificuldade da adesão dos pacientes ……………………….………. 21

3.4 Efeitos colaterais da terapia antirretroviral ………………….………. 23

3.5 Diversidade genética do vírus HIV …………………………….......... 24

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ……………………………………… 29

REFERÊNCIAS .…………………………………………………… 30
 8
1. INTRODUÇÃO
Ao longo da história, o homem conviveu com diversas doenças desconhecidas e imprevisíveis.
No final dos anos 70 cientistas se viram diante de uma intrigante, silenciosa e misteriosa doença,
que foi apelidada de “peste do final do século 20” com características iniciais de um tipo raro
de pneumonia que geralmente ocorre em pessoas com deficiência imunológica. Batizada de
síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS), a doença ganhou os contornos de uma
das epidemias mais devastadoras da história, que logo foi carregada de estigmas e discriminação
que perduram até os dias atuais. Os primeiros casos da doença foram identificados nos Estados
Unidos observando uma semelhança entre os pacientes, todos eram homens homossexuais
(FERREIRA, 2022).

As associações feitas pelos programas pioneiros de prevenção do vírus da imunodeficiência

humana (HIV) se baseavam nos “maus” comportamentos ou as práticas sexuais diferentes dos
padrões existentes, tais como a prostituição, o uso de drogas injetáveis e a homossexualidade,
como as principais causas da Aids. No entanto, não tardaram a surgir casos entre heterossexuais
e crianças recém-nascidas (EGER, 2021).

No início dos anos 80 o HIV já era um problema mundial chegando a vários países, dentre eles
o Brasil, que em 1982 registrava o primeiro caso no país, quando o Jornal Notícias Populares
publica a primeira notícia sobre Aids no país: Peste-gay já apavora São Paulo.
Em 1983 foi notificado o primeiro caso de transmissão do vírus de mãe para filho. Neste
momento, nasce no Brasil o Programa Nacional de DST e Aids, sob responsabilidade do
Ministério da Saúde (MS) direcionado à prevenção e atenção a portadores de HIV/Aids e outras
DST (BRASIL, 2015).

Diante de tal perspectiva, com o avanço e disseminação progressiva da doença, o órgão de

vigilância epidemiológica norte-americano Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
passou a estudar a doença e definir o seu perfil clínico e epidemiológico (SILVA e CUETO,
2018).
 9
Na época, o estudo sobre a Aids dividia-se basicamente em duas linhas principais de pesquisa,
uma buscava meios de diagnóstico da doença, e outra visando tratamento para erradicar o vírus
do organismo de pacientes infectados (SILVA e CUETO, 2018).

A partir do histórico aqui apresentado até o momento atual é notório que o avanço de estudos e
principalmente dos tratamentos envolvendo o retrovírus, resultaram numa frequência menor de
manifestações clínicas da doença e melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes
infectados.

Dessa maneira, o conhecimento e a adesão aos tratamentos tornam-se imprescindíveis, pois a

educação é um das potenciais formas de se evitar o aumento no número de casos, assim como
minimizar e conscientizar sobre o preconceito relacionado aos infectados. Além de promover a
superação das barreiras por parte do paciente, pois o aumento do conhecimento acerca da
doença pode auxiliá-los, sobretudo na mudança de práticas (BRASIL, 2015). Neste contexto,
o presente trabalho tem como objetivo reunir informações relacionadas aos avanços do
tratamento de pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
contextualizando também os efeitos adversos da terapia antirretroviral (TARV), dificuldade de
adesão ao tratamento e diversidade genética do vírus.

2. METODOLOGIA

O presente estudo compreende uma pesquisa bibliográfica, que buscou publicações acerca dos
avanços no tratamento de pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
assim como dos efeitos adversos da terapia antirretroviral (TARV).

A busca por artigos foi realizada tendo como filtros as publicações disponíveis para o período
entre 2000 e 2022. A busca foi realizada nas plataformas de busca como Scielo, biblioteca
virtual em saúde (BVS) e Google acadêmico. Além destes, também foram consultadas bases de
dados de instituições nacionais de pesquisa, como por exemplo, a Fiocruz, Unaids que possuem
revistas e cartilhas sobre HIV e uso de sites governamentais como do Ministério da Saúde, que
possui um projeto direcionados à prevenção e atenção a portadores de HIV/AIDS e outras DST,
denominado Programa Nacional de DST e Aids.
 10
Para as buscas foram utilizadas as seguintes palavras-chave: AIDS; Efeitos adversos AIDS;
HIV; Infecções por HIV; Medicamentos para HIV; Tratamento anti-retroviral.

3. DESENVOLVIMENTO

3.1 AIDS e HIV:

A síndrome da imunodeficiência adquirida, a Aids (do inglês Acquired ImmunoDeficiency

Syndrome) é uma doença sexualmente transmissível (DST) proveniente do vírus HIV que causa
deficiência progressiva da imunidade ou imunodeficiência, se trata de uma condição onde o
sistema imunológico permanece debilitado causando a perda da capacidade de combater germes
com pouca carga viral que seriam incapazes de causar doenças em pessoas saudáveis, fazendo
com que o indivíduo infectado seja mais vulnerável a qualquer tipo de doença (VARELLA e
JARDIM, 2009).

A doença foi disseminada provavelmente quando os primeiros africanos com Aids viviam em
pequenos vilarejos de difícil acesso, próximos a florestas povoadas por chimpanzés. Esses
locais não tinham assistência médica, por isso possivelmente algumas pessoas tenham morrido
de infecções causadas pela Aids sem que desconfiasse de uma nova doença (VARELLA E
JARDIM, 2009).

Os vírus são seres invisíveis em microscópios comuns porque são minúsculos e muito menores
que as bactérias. São seres primitivos que não têm a capacidade de se multiplicar sozinhos. Para
isso, ele invade uma bactéria, fungo ou célula vegetal ou animal, para utilizar a maquinaria de
multiplicação do hospedeiro para fazer cópias dos seus genes. Apenas através desse processo é
possível a formação de novas gerações de vírus. (FERREIRA et al., 2010).

O vírus da imunodeficiência humana HIV (do inglês Human Immunodeficiency Virus) é um

retrovírus, ou seja, proveniente do RNA que se multiplica em um tipo de glóbulo branco
essencial para o sistema imune chamado linfócito CD4. O vírus ataca a membrana externa do
 11
linfócito CD4 e instala os seus nove genes, causando a necessidade de multiplicação da célula
de defesa e consequentemente a reprodução dos genes presentes no vírus HIV. Logo após, os
genes do vírus formam uma cápsula protetora e deixam o linfócito CD4 rompendo a membrana
externa da célula, destruindo-a e causando a deficiência imunológica tornando o sistema imune
vulnerável a germes que poderíamos conviver normalmente provocando doenças graves
(VARELLA e JARDIM, 2009).

A transmissão do vírus ocorre por via sexual, por meio sanguíneo como transfusões de sangue,
agulhas e seringas contaminadas, no útero durante a gestação, no parto ou até mesmo na
amamentação. Os portadores do HIV possuem o vírus espalhado pelos tecidos corporais e
consequentemente em maiores quantidades nas secreções sexuais, onde o atrito da relação
sexual provoca pequenas feridas nos órgãos genitais facilitando a entrada do vírus na corrente
sanguínea. A presença e permanência dessas feridas nos órgãos genitais sem tratamentos
adequados, aumentam consideravelmente o risco de transmissão do HIV. Os usuários de drogas
injetáveis foram as primeiras pessoas a adquirir o vírus sem saber de sua existência, o
compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas oferecem um grande risco de
contaminação, não só do vírus HIV, mas de outros também. No Brasil o uso de drogas injetáveis
felizmente diminuiu (FERREIRA et al., 2009).

A probabilidade de contaminação com seringas e agulhas por picadas ou cortes acidentais com
sangue de pacientes portadores do vírus é menor que 1%, nesses casos são administrados
antirretrovirais preventivos. A transmissão materno-fetal é chamada de vertical e pode ocorrer
por 3 vias: da mãe para o feto ainda dentro do útero; da mãe para o bebê durante a passagem
pelo canal de parto (cerca de 65% dos casos) e da mãe para o bebê durante a amamentação.
Caso a gestante infectada faça uso de antirretrovirais durante a gravidez e nos momentos que
antecedem o parto, os índices da transmissão materno-fetal passam a ser menos de 1%. Nos
casos em que a mãe não tenha feito nenhum tratamento durante a gestação, o ideal é fazer
administração dessas drogas no momento do parto e é indicado a cesariana para evitar que o
bebê passe pelo canal vaginal (FERREIRA et al., 2009).

As relações sexuais anais, com penetração entre dois homens o risco de infecção é maior para
o parceiro passivo, nas relações heterossexuais o vírus pode ser transmitido sempre que houver
 12
penetração mesmo que não haja ejaculação. Já nas relações sexuais orais, a saliva possui
anticorpos e agentes antimicrobianos com capacidade de inativar o vírus tornando pouco
provável a infecção por essa via (VARELLA e JARDIM, 2009).

Nos casos de transfusões sanguíneas, até o ano de 1985 era uma das vias mais comuns de
contaminação, a partir desse ano foi desenvolvido o teste para identificação de portadores do
vírus HIV. Pacientes portadores de hemofilia, doença genética que acomete apenas indivíduos
do sexo masculino, onde apresentam dificuldades de coagulação sanguínea, iniciaram um grupo
de alto risco durante a epidemia da Aids. Esses indivíduos adquiriam o vírus ao receber
transfusões com presença de um derivado sanguíneo obtido por doadores infectados pelo vírus
HIV. Com o tempo, o teste Elisa se tornou obrigatório para todos os doadores, tornando as
transfusões sanguíneas mais seguras em todo país (FERREIRA et al., 2009).

O diagnóstico do HIV é feito através de testes sanguíneos disponíveis gratuitamente na rede

pública de saúde intermediado pelos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) são eles:
Elisa e Western Blot. Esses testes são considerados indiretos pois detectam os anticorpos
produzidos contra o vírus e não o próprio vírus diretamente, caso o organismo tenha produzido
anticorpos é porque ele foi infectado. No caso do teste Elisa, é um exame relativamente barato,
rápido e de alta sensibilidade, ou seja, caso tenha anticorpos na amostra eles vão ser detectados
inevitavelmente. Há possibilidade do teste detectar proteínas semelhantes aos anticorpos anti-
HIV, nesse caso seria um resultado falso-positivo tornando necessária a repetição do teste, caso
apresente novamente o resultado positivo é obrigatório a execução do Western Blot para
confirmação do resultado. O Western Blot é um exame confirmatório, mais complexo e
utilizado nos casos em que o Elisa seja positivo (VARELLA e JARDIM, 2009).

No caso de bebês nascidos de mães infectadas pelo vírus HIV, a mãe produz anticorpos que
atravessam a placenta e vão para a circulação do feto, o teste Elisa realizado no bebê pode
apresentar resultados complicados de interpretar. Com o resultado negativo, o bebê não possui
o vírus, já no resultado positivo o exame pode ter detectado apenas os anticorpos produzidos
pela mãe passados através da placenta para o feto. Com isso, o bebê não estaria infectado ainda
que os resultados de ambos os testes sejam positivos. Para verificar se são apenas anticorpos ou
infecção propriamente dita, é necessário aguardar até que os últimos anticorpos maternos saiam
 13
da circulação da criança e repetir o exame, esse tempo pode ser de 6 a 18 meses. Também pode
ser feito o exame de carga viral que detecta diretamente o número de cópias do HIV presentes
no sangue do bebê. Caso seja positivo o bebê está infectado, se for negativo a mãe não
transmitiu o vírus para o filho (VARELLA e JARDIM, 2009).

A doença possui várias fases de infecção, no caso da fase aguda é caracterizada pelo
aparecimento de sinais e sintomas de 2 a 4 semanas após a exposição ao vírus. Em muitos casos
essa fase passa despercebida pois os sintomas são variáveis e podem ser silenciosos. O
diagnóstico pode ser feito muito mais tarde quando a Aids já está em um estágio avançado. Os
sintomas são semelhantes aos de quadros gripais como dor de cabeça, de garganta e nos
músculos que podem variar a intensidade. Já nos casos mais graves podem surgir ínguas no
pescoço, axilas e virilhas, manchas avermelhadas pelo corpo, feridas na boca, na faringe e no
esôfago, náuseas, vômitos, aumento do fígado e do baço, perda do apetite, emagrecimento,
formigamento nas mãos e pés, candidíase oral e esofágica (“sapinhos”) e outras alterações. A
fase aguda chega ao fim quando a multiplicação viral é contida pelas células de defesa
imunológica, os linfócitos CD4 estabilizam na corrente sanguínea mas em níveis mais baixos
do que antes da infecção e a concentração do vírus no sangue diminui significativamente, com
isso será mais lenta a progressão para a Aids (VARELLA e JARDIM, 2009).

Quando os sintomas da fase aguda regridem, a vida do indivíduo pode voltar ao normal, mas o
vírus não foi eliminado, os genes sobrevivem nas células do organismo para o resto da vida. A
única sequela deixada pela infecção é a persistência de ínguas (linfonodos) no pescoço, axilas
e regiões inguinais, podem variar os tamanhos e ficarem inchados e dolorosos essa fase é
denominada assintomática ou de latência clínica. Nos indivíduos saudáveis, o número de
linfócitos CD4 varia entre 800 e 1.200 células por mililitro (ml) de sangue. Durante a fase
assintomática ocorre a diminuição de 30 a 90 dessas células a cada ano. Esses números mostram
que a evolução do processo infeccioso pelo HIV é lenta e de duração variável dependendo de
dois fatores: a agressividade do vírus e a eficiência da resposta imunológica da pessoa infectada
(VARELLA e JARDIM, 2009).

Na fase sintomática inicial, como na primeira fase após o contágio (fase aguda) podem causar
sensação de mal-estar e debilidade física intensa ou ser tão discretos que o portador pode levar
 14
semanas para se dar conta deles. Os sintomas mais importantes costumam ser: cansaço notado
após atividades físicas mais intensas, fadiga progressiva que impede a pessoa de fazer
atividades cotidianas, perda do apetite e emagrecimento que acomete 90% dos casos, sudorese
noturna associada a febre é necessária investigação para afastar possibilidade de infecções
oportunistas, diarreia, febre, ínguas, queda no número de plaquetas onde o organismo encontra
dificuldades para estancar hemorragias. Nas condições normais, o número de plaquetas no
sangue é maior que 150 mil/ml, quando elas caem para menos de 50 mil, podem surgir
hematomas na pele e mucosas, plaquetas em menos de 20 mil, apresenta riscos de sangramento
nos órgãos internos. Pode causar candidíase oral e vaginal ou peniana, aftas, herpes simples,
herpes-zoster, sinusites e diarreias crônicas (VARELLA e JARDIM, 2009).

A fase mais avançada da infecção, ou seja, a Aids propriamente dita, começa aproximadamente
de 8 a 10 anos após a contaminação podendo variar de acordo com cada caso. A Aids é a
sucessão de infecções oportunistas que podem ser causadas por bactérias, fungos, protozoários
e podem provocar quadros muito graves. Pneumonias, meningites, encefalites, diarreias
crônicas, sinusites, infecções na boca, faringe e esôfago, abscessos e lesões de pele. A
tuberculose também se apresenta como uma das doenças mais graves considerando que o bacilo
da tuberculose acelera a multiplicação do HIV (VARELLA e JARDIM, 2009).

3.2 Avanços no desenvolvimento do tratamento no Brasil

A terapia anti-retroviral (TARV) abriu novos horizontes, trazendo consigo esperanças para
pacientes vivendo com HIV/Aids. O medo da morte que assombra os portadores da doença, se
transformou em fôlego e mais uma oportunidade de vida (RORIZ, 2013).

A TARV resultou na diminuição da morbidade e mortalidade das PVHA (Pessoas Vivendo com
HIV/Aids), melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e a não erradicação da infecção
pelo HIV (BRASIL, 2008). Nas palavras de Rozzi, (2013) o início da terapia anti-retroviral
pode ser um dos momentos mais difíceis para quem vive com HIV, pois uma nova rotina será
incorporada ao seu dia-a-dia. Ao tomar os remédios, podem fazê-lo lembrar a cada momento
da própria soropositividade (TEIXEIRA et al., 2000).
 15
A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou, em 1987, o Programa Global sobre a AIDS
para incentivar políticas de saúde com base em evidências científicas e desmistificar a
enfermidade. No mesmo ano, a agência federal Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
aprovou então o primeiro fármaco com atividade anti-retroviral: a azidotimidina ou zidovudina
(AZT ou ZDV), medicamentos esses, utilizados para tratamento de pacientes com câncer
(SOUZA e STORPIRTIS, 2004).

Surgem então os primeiros medicamentos antirretrovirais (ARV), popularmente chamado de

coquetel. Composto por no mínimo três medicamentos antirretrovirais e estes devem ser de pelo
menos duas classes diferentes. Os ARV evitam que o vírus se multiplique desordenadamente e
diminui significativamente os danos que ele seria capaz de causar na ausência do tratamento,
permitindo assim, que o sistema imunológico se restabeleça. É importante frisar que os
coquetéis não matam o vírus, mas garantem maior tempo de vida do paciente
(PARTICIPATHIVOS, 2022).

Com o surgimento dos planos iniciais de antirretrovirais, foi necessária a busca de novos
critérios para o começo do tratamento com base nas estimativas de risco e infecções
oportunistas, que é a evolução para a Aids propriamente dita. Mesmo assim, o momento de
início para o tratamento ainda divide opiniões e gera debates, pois do ponto de vista clínico, o
início da TARV pode acontecer em duas situações diferentes, com a presença ou ausência de
sintomas (BRASIL, 2008).

A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois Inibidores
de Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeo (ITRN/ITRNt), associados a um Inibidor
de Transcriptase Reversa Não-análogo de Nucleosídeo (ITRNN) (RORIZ, 2013). Desta
maneira eram distribuídos três medicamentos diferentes para uso diário, o que por muito tempo
foi causa da não adesão de pacientes, pois o regime terapêutico era complexo com a dificuldade
de armazenamento dos remédios e número de doses por dia. Isso fazia com que muitos pacientes
seguissem de forma descuidada e abandonassem o tratamento (MELCHIOR et al., 2007).

Diante desse cenário, com o avanço das tecnologias e estudos do HIV, pacientes diagnosticados
 16
com teste positivo para HIV começaram a poder fazer uso do medicamento 3 em 1, previsto no
Protocolo Clínico de Tratamento de Adultos com HIV e Aids do Ministério da Saúde
(FIOCRUZ, 2015). A dose tripla combinada composta pelos medicamentos Tenofovir (300
mg), Lamivudina (300 mg) e Efavirenz (600 mg) atinge grau de eficácia com o mínimo de
doses/dia, trazendo consigo melhorias na adesão da terapia e qualidade de vida para os pacientes
(FIOCRUZ, 2015).

A TARV começou a ser distribuída gratuitamente no Brasil em 1991, mas em 13 de novembro

de 1996, foi sancionada a lei nº 9.313, que garante aos portadores do vírus da AIDS o direito
de receber gratuitamente, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), todos os medicamentos
necessários para o regime terapêutico (ROMEU et al., 2011). Atualmente, o SUS oferece 22
medicamentos para os pacientes soropositivos e desse total, 12 são produzidos no Brasil
(FIOCRUZ, 2015).

O Brasil foi o primeiro país do terceiro mundo a distribuir medicamentos para melhorar a
qualidade de vida dos portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Essa revolução
e atuação eficiente, mostrou que a política de distribuição de medicamentos funciona e deve ser
implantada em outros cenários epidêmicos no mundo (LAGO e COSTA, 2010).

O tratamento eficaz permite que o vírus se torne indetectável, permitindo que as pessoas tenham
uma vida saudável e previne a transmissão do HIV para seus parceiros sexuais
(PARTICIPATHIVOS, 2022).

De acordo o programa das Nações Unidas (UNAIDS), novos métodos de prevenção surgiram
como ferramentas complementares no enfrentamento da epidemia de HIV, oferecendo mais
alternativas e ampliando as possibilidades de escolha de proteção e prevenção ao HIV. Entre
as novas estratégias para a prevenção da transmissão do HIV destacam-se o uso do Tratamento
como prevenção (TcP), a Profilaxia Pós-exposição (PEP) e a Profilaxia Pré-exposição (PrEP).

3.2.1 Prevenção Combinada: camisinha, PrEP, PEP e Tarv.

A Prevenção Combinada reúne estratégias onde utiliza-se de formas diferentes de abordagens

 17
com a intenção de responder, ou seja, combater o HIV e outras IST. Essas estratégias podem
ser estruturais, comportamentais e biomédicas, podendo ser aplicadas de maneira que atinja
múltiplos públicos nos níveis individual, social, comunitário e entre relacionamentos
(UNAIDS, 2021).

Atualmente um dos métodos de prevenção mundialmente conhecido é o uso de preservativos,

como camisinha. Segundo a Pesquisa de Conhecimentos Atitudes e Práticas na População
Brasileira (PCAP), divulgada pelo Ministério da Saúde em novembro de 2016, mostra que a
maioria dos brasileiros com idade entre 15 e 64 anos (94%) entende que o preservativo é melhor
forma de prevenção às IST e AIDS (UNAIDS, 2021).

O emprego de novas tecnologias no acompanhamento da infecção pelo HIV trouxe também a

criação de medicações usadas para prevenção à exposição ao vírus, conhecidas como
Profilaxias. De acordo com o Ministério da Saúde, (2022) se entende como profilaxia a
utilização de procedimentos e recursos para prevenir doenças. O Departamento de Doenças de
Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI) do MS adota atualmente
a Prevenção Combinada, associada a diferentes métodos de prevenção ao HIV, às IST e às
hepatites virais (BRASIL, 2022). Temos assim a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e a Profilaxia
Pós-Exposição (PEP).

A Profilaxia Pré-Exposição (PrEP, do inglês Pre-Exposure Prophylaxis) ao vírus da

imunodeficiência adquirida (HIV) baseia-se em uso de antirretrovirais (ARV) orais a fim de
reduzir o risco de infecção do HIV, por pessoas não infectadas, mas que estão vulneráveis ao
vírus. Os precedentes dessa vulnerabilidade e o público-alvo da PrEP consiste em pessoas com
maior risco de infecção, entre elas: gays, outros homens que fazem sexo com outros homens
(HSH), pessoas trans e trabalhadores (as) do sexo. Além desses indivíduos, pessoas com
parcerias soro diferentes para o vírus, são consideradas populações de risco também (BRASIL,
2022).

Importante informar que o simples pertencimento ou não a um desses grupos não é suficiente
para caracterizar indivíduos com exposição frequente ao HIV (BRASIL, 2022).
 18
A implementação da PrEP no Sistema Único de Saúde (SUS) teve início em dezembro de 2017
e, desde então, está disponível em 165 serviços de saúde em 24 estados brasileiros (UNAIDS,
2021).

O medicamento então possui papel de bloquear caminhos que o agente microscópico percorre
no momento da exposição com o vírus, podendo assim, impedir que ele se estabeleça e espalhe
a infecção no organismo, como afirma o site Participathivos, (2022).
A Prep começa seu efeito de proteger contra o HIV após 07 (sete) dias em casos de relações
contendo sexo anal passivo. No tecido vaginal o medicamento demora mais para alcançar a
concentração ideal de proteção. O recomendado é que se espere 21 (vinte e um) dias para contar
com a PrEP para relações vaginais (PARTICIPATHIVOS, 2022). Evidências apontam que a
PrEP se trata de uma estratégia eficaz, com mais de 90% na redução da transmissão e sem
apresentar risco (UNAIDS, 2021).

Segundo dados do Ministério da Saúde, (2022) no Brasil até o final de 2021, 29.989 pessoas
tiveram pelo menos uma dispensação de PrEP sem descontinuidade do uso. Em 2019, o número
de pessoas usuárias, ainda de acordo com dados do ministério, foi de 10.035, conforme mostra
dados da Figura 01.

Figura 01 - Número de indivíduos que procuraram, iniciaram e estavam em PrEP e

descontinuaram o seu uso. Brasil, jan/2018 a dez/2021.

Fonte: DCCI/SVS/MS (p. 17, 2022) . Legenda: *Calculada a partir das pessoas que iniciaram PrEP
 19
A tecnologia incluída na PEP, juntamente com a PrEP, estão presentes nas estratégias da
Prevenção Combinada para o risco de infecção pelo vírus HIV que está disponível no Sistema
Único de Saúde (SUS) desde 1999 (BRASIL, 2022).

A Profilaxia Pós-Exposição (PEP), é uma medicação de prevenção de urgência frente à infecção

do HIV. A grande chave da PEP é impedir que o vírus se reproduza e chegue até o sistema
imunológico (PARTICIPATHIVOS, 2022). Idealmente a PEP deve ser iniciada
preferencialmente, nas primeiras 2 (duas) horas após a exposição e até 72 (setenta e duas) horas
no máximo. A duração do uso de medicamentos antirretrovirais na PEP é de 28 (vinte e oito)
dias sem interrupções para não comprometer o tratamento e a pessoa deve ser acompanhada
por uma equipe de saúde (BRASIL, 2022).

Trata-se de uma urgência médica e as indicações para o uso de medicamentos antirretrovirais

após situações de exposição ao vírus, tais como: violência sexual, lesões por agulhas ou
instrumentos perfuro cortantes, relação sexual desprotegida (sem o uso ou rompimento de
preservativo) também com respingos em olhos, nariz e boca, feridas ou dermatites abertas,
mordidas com presença de sangue e contato com material biológico como sangue, sêmen,
fluidos vaginais, líquido amniótico e leite materno (BRASIL,2022).

No Brasil, a maior parte da distribuição de PEP em nos últimos anos, foi realizada para mulheres
cis e nos últimos dois anos seguidos de gays e outros HSH cis, conforme Figura 02.
 20

Figura 02. Distribuição das dispensações de PEP por população (Brasil, 2018 a 2021).

Fonte: DCCI/SVS/MS. (p.37, 2022)

Indivíduos com indicação momentânea de PEP podem ser futuros candidatos à PrEP. A
transição para PrEP pode ser feita após os 28 (vinte e oito) dias de uso de PEP e exclusão de
infecção por HIV (BRASIL, 2022).

A adesão à terapia antirretroviral proporciona supressão viral ou popularmente conhecida carga

viral indetectável, para as pessoas vivendo com HIV (PVHIV). Isso significa, que a carga viral
é tão baixa a ponto de não ser detectada em exames (UNAIDS, 2021). Assim, ganhando uma
melhora significativa na qualidade de vida, elas passam a ter uma chance muito menor de
transmitir o vírus a outra pessoa (RADIS, 2016).

Como aponta a revista Radis, estudos que devem ser concluídos em 2017 já indicam que
nenhum voluntário com carga viral indetectável transmitiu o HIV ao parceiro soro discordante
em um período de dois anos de análise.

No Brasil, todos os meios de prevenção combinada e tratamento com os antirretrovirais são

ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de forma gratuita. Garantindo o tratamento para
pessoas vivendo com HIV/Aids, independentemente da carga viral (PARTICIPATHIVOS,
 21
2022). Os medicamentos utilizados atualmente apresentam menos efeitos colaterais quando
comparados com aqueles utilizados no início da epidemia (RADIS, 2016).

3.3 Dificuldades da adesão de pacientes

Desde o início da epidemia AIDS nos anos 1980 até hoje, muito tem sido feito para
proporcionar melhor qualidade de vida aos portadores do HIV/AIDS e, dentre essas ações,
está a distribuição universal de medicamentos (TEIXEIRA et al., 2000). O Brasil é um dos
poucos países no mundo com acesso gratuito a rede de cuidados no HIV, e ainda assim, existem
pessoas que não estão vinculadas a um serviço (PARTICIPATHIVOS, 2022).

Aderir ao tratamento significa seguir corretamente as orientações da equipe sobre ele, porém o
desafio é constante, muitas PVHIV não dão seguimento ao tratamento ou o interrompem
constantemente (PARTICIPATHIVOS, 2022). E a falta de adesão é um dos mais ameaçadores
perigos para a efetividade do tratamento da AIDS, no plano individual, pois a aderência
incorreta ao tratamento traz a redução da eficácia dos medicamentos e resistência do HIV.
Quanto à disseminação de vírus, considerando o plano coletivo (BRASIL, 2008).

Segundo Romeu, et al. (2012), a adesão tem a ver com a aceitação da doença, contexto
sociocultural em que o diagnóstico foi realizado e apresentado. Estudos demonstram que os
pacientes entram em estresse pós-traumático, com os sintomas equivalentes, ao receber o
diagnóstico de HIV ou AIDS, mesmo com aconselhamentos pré e pós-testes.

Alguns dos obstáculos para a adesão a terapia são o preconceito, o estigma e a discriminação,
como mostra a Figura 03. O receio desses preconceitos faz com que comunicar o diagnóstico
para outras pessoas do convívio sociofamiliar seja uma decisão difícil, cujo ato, muitas vezes,
ainda é evitado e adiado (BRASIL, 2008).

Desta forma, esconder o diagnóstico está diretamente ligado à não-adesão por parte dos
pacientes, pois existe o medo de que terceiros desconfiem de sua soropositividade com a
utilização de determinados remédios, por exemplo. Essa atitude pode significar deixar de fazer
passos importantes que comprometem diretamente a terapia, como ir às consultas, fazer
 22
exames, pegar os medicamentos e tomá-los nos horários e doses recomendados (BRASIL,
2008).

Figura 03 - Obstáculos na adesão à terapia antirretroviral

Fonte: Retirado de Participathivos (2022).

Como aponta Romeu et al., (2012) estudos observacionais propõe que o aparecimento de efeitos
adversos e transitórios como náuseas, vômitos e dor abdominal são fatores que levam à perda
da adesão, principalmente no cenário inicial do tratamento. Outros potenciais fatores são a não
aceitação da soropositividade, uso abusivo de drogas, dificuldade com o regime terapêutico,
que inclui a dificuldade de armazenamento e número de doses por dia (BRASIL, 2008).

Iniciativas e tratativas tomadas de maneiras corretas, minimizam a incidência dessa falha

terapêutica que é de extrema importância, pois falhas nessa fase podem comprometer a
 23
vinculação do usuário. Como demonstrado pelo canal Participathivos (2022) é valorosa a
consolidação da parceria entre o profissional e o paciente em diversos cenários, principalmente
no ouvir, sentir e pensar juntos em estratégias que busquem a melhoria da adesão e a superação
das barreiras. Compreendendo que o apoio de equipes multidisciplinares dos centros de
acolhimento e no processo de aconselhamento pós-teste é notório, pois a forma como o
conhecimento do diagnóstico é dada ao paciente influencia positivamente ou negativamente no
seu entendimento inicial sobre o HIV. O que impactando então, na aceitação ou recusa dos
primeiros tratamentos (PARTICIPATHIVOS, 2022).

A oferta de atendimento psicológico é uma das principais iniciativas tomadas para apoio ao
portador de HIV, pois fornece suporte no momento da descoberta onde surgem os conflitos e
sentimentos de medo, revolta, ansiedade e entre outros, gera acolhimento humanizado, contato
com outras pessoas soropositivas, além de conhecimento em relação às mudanças de vida. A
atuação psicológica não se limita a isso, pois trabalha também a prevenção, levando
informações corretas sobre os riscos da transmissão, por exemplo (BRASIL, 2008).

Por isso é essencial a participação e integração das equipes existentes nas áreas da unidade de
saúde com os pacientes, trazendo informações sobre os medicamentos, respondendo a dúvidas
e trazendo acima de tudo o suporte. Essas ações poderão contribuir para a melhoria da adesão
e dos resultados dos tratamentos (ROMEU et al., 2012).

Nessa jornada convivendo com HIV, somente com parceria e comprometimento é possível
atingir resultados satisfatórios e esperados da TARV, processo que refletirá diretamente no dia
a dia da PVHIV (PARTICIPATHIVOS, 2022).

3.4 Efeitos colaterais da terapia antirretroviral

Os pacientes que aderem à terapia antirretroviral precisam lidar com os efeitos colaterais desses
tratamentos, são eles: gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarreias e dores abdominais.
Podem causar também astenias, efeitos neurológicos como insônia e cefaleia e problemas
dermatológicos. No ano de 1996 surgiram uma série de alterações, tanto metabólicas, quanto
anatômicas, que passaram a ser observadas em pacientes com HIV que utilizam terapia
 24
antirretroviral de alta eficácia. Os sintomas principais que os pacientes apresentavam eram
atrofia da gordura periférica e acúmulo da gordura central. Observou-se também uma
redistribuição de gordura corporal acompanhada de resistência à insulina. Tais alterações foram
posteriormente apresentadas de maneira genérica como lipodistrofia e/ou síndrome
lipodistrófica do HIV (SLHIV) (COSTA, 2011).

A Síndrome Lipodistrófica Associada ao HIV/AIDS (SLHIV), está totalmente ligada ao uso

de medicamentos antirretrovirais que consistem em alterações na distribuição de gordura
corporal que podem conter alterações metabólicas. Já no caso da perda de gordura da face, é
chamada de lipoatrofia facial, que é um dos sinais principais da síndrome. Essa situação, muitas
vezes, pode ser reveladora da doença. No Sistema Único de Saúde existem tratamentos
específicos para a lipoatrofia facial (COSTA et al., 2011).

Os sinais morfológicos iniciais da SLHIV foram apresentados cerca de dois anos depois da
introdução de inibidores de protease (IP). Porém, a introdução dos IP coincide com a inclusão
de um novo inibidor da transcriptase reversa análogo do nucleosídeo, a estavudina
Primeiramente, a SLHIV era chamada de “Crixbelly” porque os primeiros casos de
redistribuição da gordura corporal, foram observados após o uso do Crixivan (indinavir)
medicamento da classe dos IP. Essa associação entre o medicamento e a redistribuição da
gordura corporal se deu em 1998 a partir de uma tomografia computadorizada, demonstrando
o aumento da gordura visceral nesses indivíduos (COSTA et al., 2011).

Os primeiros sinais clínicos da doença foram acúmulo de gordura abdominal e na parte posterior
do pescoço. As demais alterações são a lipoatrofia de face, membros superiores e inferiores e
uma proeminência das veias superficiais, muitas vezes com associação ao acúmulo de gordura
no abdome, região cervical e mamas. No caso das alterações metabólicas consistem em
alterações lipídicas e anormalidades na homeostase da glicose, podendo ser associadas ou não
as alterações anatômicas. (COSTA et al., 2011).

3.5 Diversidade genética do vírus HIV

Cerca de 38,4 milhões de pessoas vivem com HIV, de acordo com as estatísticas de 2021, como
 25
afirma o informativo da Unaids Brasil. Mas pouco se escuta acerca da diversidade genética e
intensa mutabilidade do vírus do HIV (UNAIDS, 2022).

Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV, sabe-se que uma grande família de
retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não-humanos, na África sub-Sahariana.
Atualmente temos conhecimentos de dois tipos de Vírus da Imunodeficiência Humana, além
do HIV-1, outro retrovírus denominado HIV-2 foi identificado pela primeira vez em 1985 em
pacientes com Aids na África Ocidental (FIOCRUZ, 2010). Ambos possuem características
semelhantes em modelo genético, modo de transmissão, mas diferem entre si, quanto à
transmissibilidade, à virulência e à distribuição geográfica (CLAVEL et al., 1986).

A grosso modo o HIV-1 é amplamente disseminado e é o maior responsável pela pandemia de

HIV, em contraponto o HIV-2 se concentra em algumas regiões específicas, principalmente na
África Ocidental, onde é epidêmico e endêmico (FIOCRUZ, 2010). Os dois subtipos possuem
meios semelhantes de transmissão, levando em conta as principais: por relação sexual
desprotegida, além de exposição a sangue e contaminação perinatal (MOTA, 2022).

Além de ser menos infeccioso, o HIV-2 é também menos patogênico em relação ao HIV-1, e
provoca uma queda mais lenta dos níveis de linfócitos CD4+ que está associado diretamente a
menores níveis de viremia (MOTA, 2022). Portanto faz com que nos pacientes infectados por
HIV-2, haja menor liberação do vírus pela região genital, tornando a transmissão e infecção por
vias sexuais e vertical (de mãe para filho) menos eficientes (FIOCRUZ, 2010).

Segundo Silveira, (2007) estudos de sequenciamento e análise filogenética de genes virais têm
fornecido evidências sobre o processo de diversificação genética e antigênica do HIV-1.
Estima-se que na região que codifica as glicoproteínas do envelope (gene env) a magnitude da
diversidade de um único paciente possa ser superior a 10% e atinja até 50% entre cepas de
grupos diferentes. Ironicamente, esta variabilidade é uma das principais razões da dificuldade
para o desenvolvimento de vacinas (PINTO e STRUCHINER).

Uma das expressivas características do HIV-1 é a sua extensa diversidade genética. Atualmente
a classificação é feita de forma hierárquica com base na análise filogenética de sequências
 26
nucleotídicas dos vírus, possuindo tipos, grupos, subtipos, sub-subtipos e formas recombinantes
(Figura 4). O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais distantes filogeneticamente
(BRASIL, 2013).

Em Brasil (2013, p.17) apontam que o HIV-1 é subdividido em 4 grupos: M (do inglês, major
ou majoritário), grupo N (do inglês, new ou non-M, non-O, ou novo, não-M, não-O), grupo O
(do inglês, outlier) e ainda o grupo P”. O grupo M é o mais prevalente globalmente e assim
como o grupo N teve origem em SIV (vírus da imunodeficiência símia) de chimpanzés, (Pan
troglodytes troglodytes), SIVcpz. Mas somente na década de 90, com a identificação da SIV
foi possível resolver a questão sobre a origem zoonótica do HIV-1 (PINTO e STRUCHINER,
2006). Esse grupo pode ser classificado em nove subtipos A, B, C, D, F, G, H, J e K, os subtipos
A e F, por sua vez, são subdivididos em A1, A2, A3, A4 e A5, e em F1 e F2, respectivamente.
Como descrito também na Figura 4 (BRASIL, 2013).

Figura 04 - Representação esquemática da classificação do HIV.

Fonte: MS (2013, p. 17)

Além dos grupos N, O e P, existem subtipos e sub-subtipos com vírus híbridos, denominados
CRF (circulating recombinant forms) que podem causar microepidemias (BRASIL, 2013).
 27
Ao longo do tempo, tem-se verificado um aumento na complexidade da composição de subtipos
virais e formas recombinantes nas diferentes regiões brasileiras (Figura 5). Embora no Brasil
predomina a infecção por HIV-1 do subtipo B, com a circulação da variante menor, subtipo F,
“a uma exceção na Região Sul do país, onde prevalece o subtipo C e esse cenário favorece a
recombinação inter subtipo e diferentes mosaicos, incluindo as CRF BF e BC, têm sido
descritos” (ALMEIDA et al, 2009).

Pesquisadores do Laboratório de Genética Molecular de Microrganismos do IOC (Instituto

Oswaldo Cruz), foram premiados após estudos de 15 amostras, de diversos estados brasileiros,
que apontaram a presença de coinfecção por HIV-1 e HIV-2 (FIOCRUZ, 2010).

Figura 05- Distribuição geográfica dos subtipos e formas recombinantes do HIV-1

identificados no Brasil.

Fonte: MS ( 2013, p. 18)

Em trabalhos de 1987 e 1989, já discutiam acerca da presença do HIV-2 no Brasil. Os estudos

publicados na época, foram alvo de diversos debates, pois as metodologias aplicadas permitiram
a presença de casos com resultados falsos positivos e falso negativos (FIOCRUZ, 2010).
 28

Existe diagnósticos sorológicos contra o HIV disponíveis no Brasil são capazes de captar ambos
os tipos, porém entre os testes mais comum priorizam o tipo 1, por ser o vírus circulante no
país, no entanto estes não indicam de forma específica se o tipo 2 está presente (FIOCRUZ,
2010).

Existe uma ampla disponibilidade de drogas para o tratamento do tipo 1, sendo preferencial o
esquema Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) e para o tipo 2, muitas
das drogas disponíveis são ineficazes por apresentar resistência uma série de drogas
antirretrovirais, afirmando sobre o desenvolve de resistência mais rapidamente pelo HIV-2
(MOTA, 2022). O Brasil é um país extenso, deste modo a vigilância da resistência transmitida
a antirretrovirais deve ser realizada de forma contínua e estendida a diferentes grupos
populacionais (MOURA, 2014).

Portanto a variação genética do HIV tem implicações tanto na biologia do vírus e seus meios
de transmissão, quanto em testes diagnósticos que detectem a presença de anticorpos
específicos para os antígenos virais, através da reação cruzada (BRASIL, 2013).
 29
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista os aspectos citados, o presente estudo permitiu melhor compreensão da

correlação entre a epidemia do HIV, iniciada nos anos 80 e o desenvolvimento de tecnologias
que resultaram no seu controle, bem como todos os aspectos que o envolvem.

Portanto, a revisão mostrou que houve avanços no desenvolvimento das terapias antirretrovirais
(TARV) principalmente a distribuição gratuita de medicamentos que mostrou ser muito
eficiente no combate à doença e trouxe um novo rumo para a vida das PVHIV. O
desenvolvimento dessas terapias foi fundamental no avanço dos tratamentos, sobretudo
vinculados à adesão destes pacientes. Com isso, o tratamento feito corretamente se torna eficaz
resultando numa carga viral indetectável no organismo do portador da doença.

Embora haja um consenso acerca da importância e extrema necessidade do uso contínuo da

TARV por parte das PVHIV, para redução dos índices da doença no cenário mundial e que haja
uma legislação estabelecendo a obrigatoriedade dos medicamentos fornecidos gratuitamente
pelo SUS, ainda é notório que a dificuldade de adesão é um fantasma que assombra e preocupa
profissionais da saúde. A mesma se dá devido à resistência por parte dos portadores do vírus,
pois existem muitos estigmas e preconceito em relação à doença.

Apesar da relevância no acompanhamento de PVHIV, considerando desde o diagnóstico inicial

até seu objetivo final, que é a supressão viral, ainda são muitos os degraus a serem superados
até o entendimento e aceitação da própria soropositividade. Assim a individualização da TARV
se faz necessária e deve ser pensada para os pacientes individualmente para que haja uma maior
adesão ao tratamento.

Logo, a instrução, capacitação de profissionais e políticas públicas que promovem o

cumprimento do direito ao tratamento por cada paciente, são essenciais para que a organização
de ações de prevenção, tratamento e adesão sejam implementadas de forma eficiente, trazendo
consigo resultados positivos, refletidos em abordagens que impulsionam a qualidade de vida e
o cotidiano da PVHIV.
 30
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