15/09/2019 Capítulo 1 - Aspectos epidemiológicos do Diabetes Mellitus e seu impacto no indivíduo e na sociedade

Capítulo 1 - Aspectos epidemiológicos do Diabetes Mellitus e seu impacto no indivíduo

e na sociedade

Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira

> Professora Livre-Docente de Medicina Preventiva

da UNIFESP
> Professora Titular do Departamento de Nutrição
da Faculdade de Saúde Pública da USP

Dra. Bianca de Almeida Pititto

> Médica do Departamento de Medicina Preventiva

da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

1 PANORAMA ATUAL DO DIABETES MELLITUS NO BRASIL

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI e problema de saúde pública, tanto nos países
desenvolvidos como em desenvolvimento. As crescentes incidência e prevalência são atribuídas ao envelhecimento populacional e aos avanços no
tratamento da doença, mas, especialmente, ao estilo de vida atual, caracterizado por inatividade física e hábitos alimentares que predispõem ao
acúmulo de gordura corporal.

A maior sobrevida de indivíduos diabéticos aumenta as chances de desenvolvimento das complicações crônicas da doença, estreitamente associadas
ao tempo de exposição à hiperglicemia. Tais complicações - macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatias - podem ser muito debilitantes ao
indivíduo e são muito onerosas ao sistema de saúde. A doença cardiovascular é a primeira causa de mortalidade de indivíduos com DM2; a retinopatia
representa a principal causa de cegueira adquirida e a nefropatia uma das maiores responsáveis pelo ingresso a programas de diálise e transplante; o
pé diabético se constitui em importante causa de amputações de membros inferiores. Assim, procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cateterismo,
bypass coronariano, fotocoagulação retiniana, transplante renal e outros), hospitalizações, absenteísmo, invalidez e morte prematura elevam
substancialmente os custos diretos e indiretos da assistência à saúde da população diabética. Ainda, o DM é frequentemente acompanhado de outras
morbidades que podem tornar os custos totais exorbitantes.

Hoje existem amplas evidências sobre a viabilidade da prevenção, tanto da doença como de suas complicações crônicas. O número de indivíduos com
DM permite avaliar a magnitude do problema e, nesse sentido, estimativas têm sido publicadas para diferentes regiões do mundo, incluindo o Brasil.
Em termos mundiais, 135 milhões apresentavam a doença em 1995, 240 milhões em 2005 e há projeção para atingir 366 milhões em 2030, sendo que
dois terços habitarão países em desenvolvimento (1,2), como mostra a figura 1.

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Figura 1 – Evolução do diabetes no mundo (2000 – 2030)

Dados sobre prevalência de DM representativos da população residente em 9 capitais brasileiras datam do final da década de 80 (3). Nesta época,
estimou-se que, em média, 7,6% dos brasileiros entre 30 e 69 anos de idade apresentavam DM, que incidia igualmente nos dois sexos, mas que
aumentava com a idade e a adiposidade corporal. As maiores taxas foram observadas em cidades como São Paulo e Porto Alegre, sugerindo o papel
da urbanização e industrialização na patogênese do DM2, conforme mostra a figura 2.

Figura 2 – Prevalência de diabetes no Brasil segundo o Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes – 1986-1988

Um achado relevante na ocasião foi o de que cerca da metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos naquela ocasião desconhecia sua condição.
Isso significa que os serviços de saúde têm diagnosticado casos de DM tardiamente, dificultando o sucesso do tratamento em termos de prevenção das
complicações crônicas.

As informações deste estudo multicêntrico sobre prevalência de DM no Brasil não foram atualizadas. Dados sobre frequência de DM em localidades
específicas têm sido levantados, como os da população de Ribeirão Preto, interior de São Paulo (4), conforme mostra a figura 3.

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Figura 3 – Prevalência de tolerância à glicose diminuída e de diabetes em estudo de base populacional (30-69 anos) em Ribeirão Preto

Segundo o estudo de Ribeirão Preto, a prevalência do DM, na faixa dos 30 aos 69 anos, foi de 12,1% (em comparação com o Censo Nacional de
Diabetes de 1988, no qual a prevalência nessa mesma faixa etária foi de 7,6%), sugerindo que a doença está aumentando, pelo menos na população
desta região. Para estimativa mais atualizada da prevalência do DM em determinada população, por exemplo, em um município, deve-se levar em
consideração a prevalência média do DM em 3 faixas etárias: abaixo de 30 anos, entre 30 e 69 anos e com 70 anos ou mais, aplicando os percentuais
aos estratos da população de cada faixa etária, conforme o último censo populacional do IBGE. Com método, utilizando-se a prevalência do estudo de
Ribeirão Preto (12,1%) ao invés da prevalência do Censo Nacional de Diabetes (7,6%) para a faixa etária de 30 a 69 anos, o número estimado de
portadores de DM no Brasil é de aproximadamente 10,3 milhões, conforme mostra a figura 4.

Figura 4 – Estimativa da população diabética em 2006 com base em prevalência de 12% observada em adultos de Ribeirão Preto, SP
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 Uma previsão mais atual sobreCapítulo
15/09/2019 a prevalência de DMepidemiológicos
1 - Aspectos no Brasil tem sido baseadaMellitus
do Diabetes no sistema
e seude Vigilância
impacto de fatores
no indivíduo de sociedade
e na risco por meio de inquérito
telefônico (VIGITEL), implantado a partir de 2006 em 27 capitais. O VIGITEL 2011 apontou prevalência de 5,6% de DM auto-referido em indivíduos ≥ 18
anos, aumentando com a idade, sendo 9,4% entre 35 a 64 anos de idade e 18,6% na população brasileira > 64 anos (5). Essa pesquisa também
encontrou 23% de hipertensão arterial na população adulta, também com percentuais crescentes com a idade (6,7) (figura 5).

Figura 5 – Prevalência de HAS e de DM segundo VIGITEL 2011

Dados mais preocupantes têm sido relatados para subgrupos da nossa população, como os indígenas e os de ascendência oriental. Populações
indígenas encontram-se numa transição epidemiológica, caracterizada por aumento de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), coexistindo com
prevalências significativas de doenças infecto-parasitarias. Entre as décadas de 1970 e 1990 eram raros os casos de alteração glicêmica em povos
indígenas (8,9). Mais recentemente, estudo em indígenas do estado de Mato Grosso encontrou 4,5% de DM e 2,2% de tolerância à glicose diminuída;
constatou-se, ainda, que a obesidade esteve presente em 14,2% dos homens e em 30,8% das mulheres, alertando para um perfil de risco
cardiometabólico desta população. Em índios Xavantes, as taxas de DM são alarmantes, da ordem de 28,2%, sendo 18,4% em homens e 40,6% nas
mulheres; tolerância à glicose diminuída foi diagnosticada em 32,3%, hipertensão arterial em 17,5% e obesidade de 50,8% dos indivíduos (10).

Ainda mais impactantes são os achados em indivíduos japoneses ou seus descendentes residentes no Brasil (11). Nipo-brasileiros apresentam pelo
menos o dobro da prevalência de DM quando comparado à população geral brasileira; os pesquisadores têm atribuído este fato tanto a fatores do
ambiente ocidental como à predisposição genética (figura 6).

Figura 6 – Prevalência de DM em descendentes de japoneses vivendo no Brasil

Os números relacionados à morbi-mortalidade por DM são preocupantes devido a seu impacto na saúde da população brasileira. O DM representa
5,2% das causas de morte no país, é fator de risco importante para as doenças cardiovasculares que são responsáveis por 31,3% dos óbitos (12) e
está frequentemente associado a outros fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão e dislipidemia. De acordo com o Projeto sobre Carga
Global de Doenças no Brasil (www.scribd.com/doc/2350704/Projeto-Carga-de-Doenca-Fiocruz), o DM é responsável por 5,1% e DCV por 13,3% dos
anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (Disability-Adjusted Life Years - DALYs). Dados de hospitalização do Ministério da Saúde indicam
que o DM e a hipertensão em adultos estão envolvidos na grande maioria dos casos. Publicações atuais têm revelado declínio na mortalidade por
doença cardiovascular no Brasil, assim como em países desenvolvidos. Esta tendência foi atribuída ao melhor controle de certos fatores de risco, como
o tabagismo, hipertensão e dislipidemia. Estratégias para controlar outros fatores, como a obesidade e DM têm falhado; apenas reduções discretas da
mortalidade de origem cardiovascular têm sido observadas em indivíduos com DM.
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 Diante deste quadro alarmante Capítulo
15/09/2019 do DM no1 -mundo, tem-se
Aspectos buscado compreender
epidemiológicos do Diabetescausas
Mellitusou fatores
e seu determinantes,
impacto passo
no indivíduo e na fundamental
sociedade na tentativa de
reverter a progressão desta epidemia. Parte desta pode ser atribuída ao aumento global da expectativa de vida, observado inclusive no Brasil (13),
principalmente devido à redução da mortalidade infantil, que implica em aumento do percentual de casos de DM (14).

Não cabe detalhar os avanços na identificação de fatores causais do DM2 mas é fundamental que se reforce o papel definitivo do estilo de vida
moderno que implica em acúmulo de adiposidade corporal, sendo especialmente deletério na região visceral. Como contraprova para a importância do
estilo de vida para o risco de DM, estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo, provaram que hábitos de vida mais saudáveis
(dieta balanceada associada à atividade física) são capazes - em indivíduos de risco - de reduzir seu risco de DM. A figura 7 mostra resultados do
Finnish Diabetes PreventionStudy (DPS) no qual estas medidas foram capazes de reduzir em 58% o risco de pessoas com tolerância diminuída à
glicose de desenvolver DM em 6 anos de seguimento (15).

Figura 7 – Risco de desenvolver DM no Finnish Diabetes Prevention Study

Mais interessante ainda foi a observação no estudo desenvolvido pelo Diabetes Prevention Program Research Group, conduzido nos EUA, no qual a
tentativa de prevenção farmacológica da doença, por meio da metformina, trouxe resultados piores que os observados com a mudança do estilo de
vida, com reduções no risco de DM de 31% e 58%, respectivamente (16), conforme mostra a figura 8.Outros estudos de prevenção primária de DM2
com intervenção farmacológica, conduzidos em diferentes populações, empregando medicamentos destinados ao tratamento da obesidade ou do DM2,
obtiveram sucesso na redução de risco, embora de magnitude inferior à alcançada com mudanças no estilo de vida (17,18).

Figura 8 – Eficácia das alterações do estilo de vida na redução de risco de DM no Diabetes Prevention Programvoltar ao topo

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 Dentre os fatores de risco associados
15/09/2019 Capítuloao
1 -DM, a obesidade
Aspectos apresenta
epidemiológicos dopapel chave
Diabetes no desenvolvimento
Mellitus daindivíduo
e seu impacto no resistência à sociedade
e na insulina e está associada a
fatores dieta inadequada e sedentarismo. Pesquisa de base populacional conduzida no Brasil vem mostrando aumento da prevalência da obesidade
em todas as faixas etárias. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) revelou que a frequência de excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) aumentou de
16% para 50% em homens e de 28% para 48% nas mulheres nos últimos 36 anos (19). Considerando os últimos 6 anos a prevalência de obesidade
(IMC >30 kg/m2) aumentou de 8.9% para 12,5% em homens e de 13,1% para 16,9% nas mulheres (19). A avaliação de hábitos de vida associados ao
DM e doença cardiovascular na população brasileira também encontrou proporções preocupantes de ingestão de refrigerante (38,1%) e de carne gorda
(34,2%), de abuso de bebida alcoólica (18%), de tabagismo (15%), de consumo de frutas e verduras (15%) e de atividade física em tempo livre (18%).
As frequências desses fatores de risco foram associadas a sexo, idade e nível educacional, indicando que essas variáveis devem ser levadas em
consideração em programas de promoção de saúde e estratégias de prevenção (5).

Há consenso de que o indivíduo diabético é de alto risco cardiovascular, comparável àquele não-diabético que já apresentou um infarto do miocárdio
(20). Estudo mostrou que a incidência de infarto agudo do miocárdio em indivíduos diabéticos sem história prévia de doença arterial coronariana (DAC)
é similar àquela dos indivíduos não diabéticos com história prévia de DAC, conforme ilustra a figura 9.

Figura 9 – Incidência de infarto agudo do miocárdio em pacientes diabéticos

com ou sem história prévia de doença arterial coronariana (DAC)

Apesar dos achados deste estudo não terem sido posteriormente reproduzidos, a presença de DM é suficiente para elevar a categoria de alto risco
cardiovascular para os portadores desta doença. Dessa forma, justificam-se as metas rigorosas em termos de valores de glicemia (jejum e pós-
prandial), hemoglobina glicada, pressão arterial e lipoproteínas estabelecidas por sociedades científicas como a SBD (21), American Diabetes
Association e American Heart Association (22). Evidências recentes mostram que não só nos indivíduos com DM a progressão da aterosclerose é mais
grave, mas também naqueles com alterações mais discretas do metabolism glicídico (23), quando marcadores precoces de aterogênese já podem ser
identificados, reforçando a importância de programas de prevenção primária.

O estudo DECODE avaliou a correlação entre a tolerância à glicose e a mortalidade, fornecendo convincentes evidências sobre a importância de se
obter também a normalização da glicemia pós-prandial como uma das metas importantes para a redução do risco cardiovascular (24), como mostra a
figura 10.

Figura 10 – DECODE: risco de morte cardiovascular eleva-se com aumento da glicemia de jejum e pós-sobrecarga

Há amplas evidências de que o bom controle da glicemia e dos demais fatores de risco previnem complicações crônicas. Em se tratando do DM2, o
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UKPDS, no século passado, questionou se a eficácia do controle glicêmico preveniria as complicações crônicas diabéticas. Apesar de comprovar
significantes benefícios do controle da glicemia na prevenção da microangiopatia (retino e nefropatia) - à semelhança do previamente documentado
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 portadores de DM1 no DCCT (25)
15/09/2019 - não1demonstrou
Capítulo redução de eventos
- Aspectos epidemiológicos cardiovasculares
do Diabetes Mellitus e eseu
morte (26). no
impacto Asindivíduo
razões para
e natais achados foram em parte
sociedade
explicadas. A figura 11 resume os benefícios do controle da hipertensão e da glicemia em termos de redução relativa de complicações.

Figura 11 – Benefícios do controle da hipertensão e da glicemia sobre a ocorrência de complicações

Outro marco importante na prevenção secundária foi a divulgação do estudo Steno-2 que convenceu a sociedade científica da necessidade de se tratar
intensivamente os múltiplos fatores de risco (níveis glicêmicos, pressóricos, perfil lipídico e a microalbuminúria) para obter redução significante também
dos eventos cardiovasculares e mortalidade em indivíduos com DM2 (27). Tal programa de tratamento intensivo dos múltiplos fatores de risco em
pacientes com DM2 e microalbuminúria reduz o risco de eventos cardiovasculares e microvasculares em cerca de 50%, como mostra a figura 12.

Figura 12 – Resultados do estudo STENO-2: eficácia da abordagem intensiva

Diante dos primeiros resutlados do UKPDS e DCCT, e do Steno-2, a dúvida sobre o quanto reduzir a HbA1c traria impacto na redução de risco de
eventos cardiovascular era um dos grandes questionamentos da diabetologia. Estudos desenvolvidos para responder a esta questão (ACCORD,
ADVANCE e VADT) trouxeram resultados preocupantes no sentido de relatarem até aumento na mortalidade cardiovascular com controle glicêmico
rigoroso de indivíduos com DM2 de longa duração (28).

Porém, o acompanhamento da população que participou do UKPDS e DCCT após sua finalização trouxe informações relevantes neste aspecto. Nestes
grandes estudos, a diferença de controle glicêmico foi perdida com o fim da intervenção, mas o risco de complicações microvasculares continuou
menor no grupo previamente alocado no controle intensivo e foi identificada redução no risco de infarto agudo do miocárdio e morte por qualquer causa
após 10 a 15 anos de seguimento observacional (29,30).

A interpretação dos resultados desses grandes estudos epidemiológicos mostrou, portanto, que intervenção intensiva é mais efetiva quando
implementada precocemente no curso clínico do DM e que se essa busca intensiva pelo controle glicêmico for postergada, o momentum para se
prevenir as complicações crônicas do DM pode ser perdido. O fato do benefício da terapia intensiva em prevenir eventos cardiovasculares se prolongar
para depois de finalizada a intervenção, e pelo menos 10 anos após a perda de diferença de glicemia entre os grupos, foi interpretado como benefício
do controle metabólico precoce (legacy effect), respaldando o conceito de memória metabólica. Desta forma, o conhecimento científico adquirido por
estes estudos aponta que o nível glicêmico e a duração do DM são os fatores centrais na gênese das complicações microvasculares e no
desenvolvimento de aterosclerose.

O panorama atual do DM na nossa população reflete a necessidade de se instituir medidas de prevenção em todos os níveis, baseado em evidência
científica, visando instrumentalizar o profissional de saúde na prática clínica, bem como os órgãos governamentais para estabelecimento de políticas
públicas. voltar ao topo

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 Referências Bibliográficas:
15/09/2019 Leitura
Capítulo recomendada
1 - Aspectos epidemiológicos do Diabetes Mellitus e seu impacto no indivíduo e na sociedade

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