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CAUSALIDADE EM

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA E ADMINISTRAO SANITRIA


MEDICINA VETERINRIA
Universidade Estadual de Santa Cruz UESC
2015.2
Discentes: Benito Neto
Rafael Cunha
Gabrielle Buenavista
vina Dalilla
Suellen Martins

Conceito de Causa

Importante para preveno e diagnstico

Julga possveis causas e seus efeitos

Primrdios da epidemiologia: influenciada


por conceitos unicausais da determinao
das doenas (microbiologia)

Conceito de Causa

Postulados de Koch, formulados por


Henle (1840) e adaptados por Robert
Koch, em 1877:

Cada doena infecciosa deveria corresponder


um agente etiolgico especfico

Sec. XX:

Percepo de que vrios fatores, e no


somente uma nica causa, estavam
relacionados com a ocorrncia das doenas.

Conceito de Causa

Causa Direta e Indireta

Direta: Fator A causa diretamente a doena sem


fatores adicionais
Indireta: Interao de um ou mais fatores para
gerar a doena B

Conceito de Causa

Relao de causa e efeito:


Causa Suficiente ou Necessria
Causa: evento, condio caracterstica ou sua
combinao.
Efeito: desfecho.
Causa Suficiente: produz ou inicia um desfecho
inevitavelmente
Causa Necessria: deve estar presente e preceder a
doena, produzindo uma associao causa - efeito
Causa Ambiental x Fatores Genticos

MECANISMO CAUSAL

Conceito de Causa

Frao Atribuvel:

Quantifica o impacto preventivo da eliminao


de um agente causal
Ex: se trabalhadores tabagistas nunca
tivessem fumado.
H reduo de 80% na mortalidade

Conceito de Causa

Causa Suficiente:

Na maioria das vezes compreende diversos componentes ->


causalidade multifatorial
Um componente interfere na funo dos demais
Preveno x Identificao de todos os componentes
Ex: tabagismo
Toda causa suficiente precisa de uma causa necessria como
componente.
Ex: Ingesto de Salada

Diarreia por Salmonelose

Causa Suficiente

Causa Necessria

Conceito de Causa

Investigao da Causa
Doena e sua causa
Causa em potencial e seus efeitos
Relaes variadas:
Baixo nvel socioeconmico
Renda
Escolaridade
Indivduo
Moradia
Susceptvel
Ocupao
Ex: aglomerao domiciliar, acesso a saneamento e gua
tratada, alimentao insuficiente/contaminada, condio de
trabalho precria, informao.

O conceito de causa

Causas nicas e mltiplas:

Pasteur Henle Koch

O conceito de causa

Postulados:

Estar presente em todos os casos da doena;


Ser capaz de ser isolado e crescer em cultura
pura;
Quando inoculado em um animal susceptvel,
causar a doena especfica;
O organismo deve, ento, ser recuperado do
animal e identificado.

O conceito de causa

Antraz 1 doena a atender todos os


critrios
Se aplicam quando a causa especfica
um agente infeccioso altamente
patognico
Inadequado para muitas doenas

O conceito de causa

Quatro fatores desempenham um papel na


ocorrncia de doenas:
Fatores predisponentes
Fatores capacitantes ou incapacitantes
Fatores precipitantes
Fatores reforadores

* Fator de risco

O conceito de causa

Interao
Risco de cncer no pulmo em fumantes
expostos a poeira de asbesto
Em fumantes 10 vezes
Expostos 5 vezes
50 vezes maior

Estabelecendo a causa de uma doena

Inferncia causal busca determinar se as


associaes observadas so causais ou
no.

Deveria se restringir:

Avaliao de um efeito
Avaliar se um efeito est presente ou no

Estabelecendo a causa de uma doena

Relao temporal

A causa deve preceder o efeito

Causa exposio com diferentes nveis

Nvel elevado suficiente ocorrncia da doena

Epidemiologia bsica / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrm; [traduo e reviso cientfica Juraci A. Cesar]. 2.ed. - So Paulo, Santos. 2010

Estabelecendo a causa de uma doena

Epidemiologia bsica / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrm; [traduo e reviso cientfica Juraci A. Cesar]. 2.ed. - So Paulo, Santos. 2010

Estabelecendo a causa de uma doena

Plausibilidade
-

Uma associao plausvel, e, portanto, mais provvel de


ser causal se for consistente com o conhecimento sobre o
assunto;

No pode ser exigida, uma vez que depende do conhecimento


disponvel poca da investigao;

Estabelecendo a causa de uma doena

Plausibilidade biolgica
-

Conceito relativo
Associaes implausveis
Identificadas como causais

1830 miasmas ocorrncia contgio

John Snow Pasteur et al ag. causador

Estabelecendo a causa de uma doena

Plausibilidade
-

Efeitos teraputicos: homeopatia acupuntura


Ausncia de informaes
Mecanismo biolgico plausvel

Principal motivo para a concluso sobre a causalidade


da variante da doena de Creutzfeldt-Jakob (CJD)

ESTABELECENDO A CAUSA DE UMA DOENA

vCJD x EEB

vCJD DOENA DA VACA LOUCA

EEB - ENCEFALOPATIA ENPONGIFORME BOVINA


-

INVARIALVELMENTE FATAIS
ALTERAES PATOLGICAS NO CREBRO
HUMANOS (vCJD) E GADO (EEB)
BASTANTE SIMILARES
PRON

ESTABELECENDO A CAUSA DE UMA DOENA

1995 3 PRIMEIROS CASOS vCJD EM JOVENS


2002 139 CASOS vCJD RELATADOS
-

EVIDNCIAS ROTA ORAL / TRANSMISSO


EPIDEMIA HUMANA / EPIDEMIA BOVINA
MESMO AGENTE INFECCIOSO
MECANISMO BIOLGICO PLAUSVEL

MUDANAS NA POLTICA DE DOAO DE


SANGUE E AUMENTO NA UTILIZAO DE
INSTRUMENTOS CIRRGICOS DESCARTVEIS

Estabelecendo a causa de uma doena

Dificuldades na obteno de evidncias


epidemiolgicas conclusivas

O estudo sobre as consequncias para a sade da exposio


a baixos nveis de chumbo
Estudo epidemiolgico com crianas
Potenciais fatores de confuso
Dificuldades na mensurao
Apresentaram resultados conflitantes

Mesmo em doses baixas de chumbo afetam a


sade infantil

Estabelecendo a causa de uma doena

Exposio ao chumbo em crianas (EUA)


-

Proibida adio de chumbo aos combustveis


Reduo dos nveis de chumbo no sangue
250 ug/L 100ug/L

Existem riscos em nveis mais baixos

Problemtica

Pesquisa em pases desenvolvidos


Relato em pases subdesenvolvidos

ESTABELECENDO A CAUSA DE UMA DOENA

CONSISTNCIA
-

QUANDO VRIOS ESTUDOS APRESENTAM O MESMO


RESULTADO
VARIABILIDADE DE DELINEAMENTOS UTILIZADA
EM DIFERENTES LOCALIDADES
PROBABILIDADE DE ERROS MINIMIZADA

FALTA DE CONSISTNCIA NO EXCLUI UMA


ASSOCIAO CAUSAL
DIFERENTES NVEIS DE EXPOSIO OUTROS
FATORES - IMPACTO DE FATOR DE RISCO

Estabelecendo a causa de uma doena

Consistncia
- Metanlise:
- Sntese estatstica estudos comparveis
- Estimativa dos resultados agrupados
- Identificao de tendncias

EPIDEMIOLOGIA OBSERVACIONAL

Epidemiologia bsica / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrm; [traduo e reviso cientfica Juraci A. Cesar]. 2.ed. - So Paulo, Santos. 2010

Estabelecendo a causa de uma doena

Fora da associao:
- Associao entre uma possvel causa e o desfecho.
- Medida pelo tamanho do risco relativo:

O que risco relativo

RR>2,0

Associao Forte x Associao Fraca.

fonte: http://portalses.saude.sc.gov.br/

Estabelecendo a causa de uma doena

Os vises so erros sistemticos que afetam a


validade das investigaes cientficas (Botelho et al,
2010).

Vis define-se como qualquer tendncia, distoro,


preconceito ou enviesamento na colheita, registro,
anlise, interpretao, publicao ou utilizao de
dados, que possa levar a concluses sistematicamente
diferentes da verdade(Botelho, 2010 apud Last, JM, 1995).

Estabelecendo a causa de uma doena

Relao dose-resposta

Mudanas no nvel de um possvel fator de risco


esto associadas a mudanas na prevalncia ou
incidncia do efeito.

Existncia de uma relao causal entre exposio e


doena.
Anlise social cultural - econmica

Epidemiologia bsica / R. Bonita, 2 ed. 2010

ESTABELECENDO A CAUSA DE UMA DOENA

Relao causal mais clssica da histria na


epidemiologia: gua contaminada e clera.

[...]Deste modo, para se consolidarem casos de clera,


h necessidade da presena de uma causa necessria:
o vibrio colrico, sem o qual, no h efeito em sade,
o agravo (Machado, 2014).

fonte: Machado, 2014.

Reversibilidade
Quando a retirada da possvel causa resulta em reduo
do risco de doena.
Maior probabilidade de que a associao observada
seja causal
Exemplo: O abandono do tabagismo est associado
reduo no risco de cncer de pulmo, em comparao
com aqueles que continuaram a fumar.

Delineamento do estudo

Existem diferentes mtodos de delineamentos


no fornecimento de evidncias sobre causalidade.

Observacionais X Experimentais

Observacionais O investigador observa, sem


interferir ( descritivos e analticos)

Experimentais O investigador intervm

(ensaio clinico , ensaio de campo , ensaio comunitrio)

Delineamento do estudo

Observacionais:

Descritivo: Um indivduo (Relato de caso) ou


grupo pequeno de indivduos (Srie de Casos)
Importantes para doenas novas ou no
corriqueiras, manifestaes raras ou
associaes de doena.

Delineamento do estudo

Observacionais:
Analticos:

transversal: Retrato da situao.


Importante para avaliar a prevalncia das doenas.
A idia central do estudo transversal que a prevalncia
da doena dever ser maior entre os expostos do que
entre os no-expostos, se for verdade que aquele fator de
risco causa a doena.

Delineamento do estudo

Observacionais:

Analticos:

Caso-Controle: Parte-se de indivduos com doena


(casos) e sem doena (controles) e busca no passado a
presena ou ausncia do fator de exposio.
So importantes para analisar doenas raras e situaes
de surtos ou agravos desconhecidos.

Delineamento do estudo
Caso-Controle:

Delineamento do estudo

Observacionais:
Analticos:

Coorte: um tipo de estudo em que um grupo de


pessoas com alguma coisa em comum acompanhado
ao longo de um perodo de tempo para observar-se a
ocorrncia de um desfecho.
A dimenso tempo a base do estudo de coorte

Delineamento do estudo
Estudos de coorte

Delineamento do estudo

Observacionais:

Analticos:
Ecolgico: Nos estudos ecolgicos, a unidade de
observao um grupo de pessoas, e no o indivduo.
O princpio do estudo o de que, nas populaes
onde a exposio mais freqente, a incidncia das
doenas ou a mortalidade sero maiores.

Delineamento do estudo

Experimentais:

Ensaio Clnico Randomizado: Apresentam como


caracterstica principal o fato de o pesquisador
controlar as condies do experimento.
* Desenvolvido entre indivduos j doentes.
Procura-se verificar a incidncia de casos, nos
grupos de expostos e no-expostos.

Delineamento do estudo

Experimentais:

Ensaio de campo: Busca-se avaliar um tratamento


preventivo (vacinas, por exemplo). Aps a alocao
aleatria os indivduos so seguidos para avaliar a
incidncia da doena.
* Desenvolvido entre indivduos saudveis da
comunidade.

Delineamento do estudo

Experimentais:

Ensaio Comunitrio: A unidade de anlise no o


indivduo, mas sim o grupo (cidade, por exemplo).
Usados para avaliar a eficcia e efetividade de
intervenes que busquem a preveno primria atravs
da modificao dos fatores de risco numa populao

Delineamento do estudo

Julgando a evidncia

Quando se toma uma deciso, deve-se dar peso


adequado a diferentes estudos.

A possibilidade de que uma associao seja causal,


aumenta quando diferentes tipos de evidncia levam
mesma concluso.

A existncia de relao temporal essencial para


avaliar os aspectos da causalidade.

Estudos bem delineados so muito importantes,


especialmente se eles foram realizados em
diferentes localidades.

Referncias

Botelho, F., Silva, C., Cruz, F. Epidemiologia explicada Vises. Acta Urologica - Artigos Reviso Setembro de 2010 3: 47
52.

Epidemiologia bsica / R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrm;


[traduo e reviso cientfica Juraci A. Cesar]. - 2.ed. - So
Paulo, Santos. 2010

MACHADO, P. H. B., KATAR JR., S. G. B., HARTOG, E. Clera na


guin bissau a partir de uma perspectiva da epidemiologia
ambiental. Revista Meio Ambiente e Sustentabilidade | Ed.
Especial, vol. 7, n. 3, p. 717 - 737 | jul dez 2014.