GINECO VI

DSTs e Violência Sexual

VULVOVAGINITES

O primeiro passo na investigação das vulvovaginites é o exame especular! O segundo passo é a microscopia
direta (à fresco). Por fim o teste do pH e o teste das aminas (KOH 10%).
As vulvovaginites incluem: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase e vulvovaginites inespecíficas.

VAGINOSE BACTERIANA
 Causada pela Gardnerella vaginalis, por um desequilíbrio na flora com aumento na população de
anaeróbios.
 Seu diagnóstico exige 3 de 4 critérios de Amsel.

Critérios de Amsel
1) Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
2) pH vaginal > 4,5
3) Teste das aminas (Whiff test) (+)
4) Clue cells (células-alvo/chave)

 Importante: apenas células-alvo sem outros critérios significa presença de Gardnerella sem vaginose!

Tratamento
 Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias
o Evitar álcool (até 24h após) → efeito antabuse
o Tratar gestante sintomática

CANDIDÍASE
 Agente: Candida albicans

Diagnóstico
 Prurido, corrimento branco aderido (em nata), pH < 4,5, pseudo-hifas
o O pH da candidíase é tão ácido quanto a vagina normal!

Tratamento (MS 2015)

 Creme imidazólico local 7 – 14 noites ou;
 Fluconazol 150mg VO (2ª opção)
o Primeira escolha na candidíase de repetição!

TRICOMONÍASE
 Agente: Trichomonas vaginalis

Diagnóstico
 Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, pH > 5, colo em framboesa, protozoário flagelado móvel

Tratamento (MS 2015)

 Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias (tratar parceiro)
 Não utilizar tratamento tópico!

VULVOVAGINITES INEESPECÍFICAS
 É a mais comum na infância → falha na higiene, uso de fraldas...
 Sem agente específico!

Diagnóstico
 Exclusão: exame físico, exame à fresco e EPF

Tratamento
  Medidas de higiene, modificação do vestuário, banhos de assento, tratar verminoses (SOS)
Vulvovaginites Corrimento Exames pH e KOH Tratamento
Acinzentado, pH > 4,5
VAGINOSE Clue-cells Metronidazol
homogêneo KOH (+)
Pseudo-hifas, pH < 4,5 Imidazólicos,
CANDIDÍASE Branco, nata, aderido
esporos KOH (-) fluconazol
Amarelo-esverdeado, Protozoário pH > 4,5
TRICOMONÍASE Metronidazol
bolhoso móvel KOH (+)

CERVICITES
 Uretrite = cervicite!
 Agente: GONOCOCO e CLAMÍDIA
 Fatores de risco: transmissão sexual (↑ número de parceiros)
 Diagnóstico: corrimento cervical, colo hiperemiado, colo friável, sinusorragia e dispareunia

Tratamento:
 Ceftriaxone 500 mg IM ou Ciprofloxacino 500mg VO (Gonococo)
+
 Azitromicina 1g VO ou Doxiciclina VO 7 dias (Clamídia)
o Preferir Azitromicina por ser dose única!
o MS ainda recomenda Ciprofloxacino, mas não funciona bem com gonococo → preferir ceftriaxone!

 Importante! Convocar parceiro e rastrear outras DSTs!

 Complicação: evolução para DIP

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

 Agentes principais: GONOCOCO e CLAMÍDIA

DIAGNÓSTICO
3 CRITÉRIOS MAIORES MAIORES
DOR: hipogástrica + anexial + mobilização do colo
+ (mínimos)
1 CRITÉRIO MENOR OU MENORES
Febre, leucocitose, ↑VHS/PCR, cervicite
(adicionais)
1 CRITÉRIO Endometrite na biópsia / abscesso tubo-ovariano ou fundo
ELABORADOS
ELABORADO de saco / DIP na laparoscopia

TRATAMENTO DA DIP
AMBULATORIAL HOSPITALAR
MONIF 1 MONIF > 1
Não complicada Gestantes, imunocomprometidos, sem melhora
Sempre reavaliar em 48 – 72h após 72h
Ceftriaxone 500mg IM + Doxiciclina 100mg 12/12h Clindamicina EV + Gentamicina EV
VO 14d com ou sem Metronidazol VO 12/12h 14d Melhora em 48-72h → esquema VO

CLASSIFICAÇÃO DE MONIF TRATAMENTO

ESTÁGIO 1 Sem peritonite Ambulatorial
ESTÁGIO 2 Com peritonite Hospitalar
Oclusão de trompa
ESTÁGIO 3 Hospitalar
Abscesso tubo-ovariano
ESTÁGIO 4 Abscesso > 10 cm ou roto Hospitalar (cirúrgico)

Complicações: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderências peri-hepáticas, em porta de violino)

  Outras: dispareunia, infertilidade e gravidez ectópica
ÚLCERAS GENITAIS
Herpes / Cancro mole / Linfogranuloma / Sífilis / Donovanose

CANCRO MOLE
 Agente: Haemophilus ducreyi
 Diagnóstico: múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo, adenopatia que fistuliza para 1 orifício
 Tratamento: azitromicina 1g dose única VO

HERPES
 Agente: Herpes simplex
Diagnóstico
 Vesículas e úlceras dolorosas e limpas;
 Adenopatia dolorosa que não fistuliza

Tratamento: Aciclovir 400mg 3x/dia por 7-10 dias

 Sintomático (analgésicos / limpeza local)
 Na recorrência → tratamento por 5 dias
 Lesão herpética ativa no TP → cesariana (indicação absoluta)

SÍFILIS
 Agente: Treponema pallidum
 Formas clínicas: primária / secundária / terciária

1) Primária
 Cancro duro: úlcera única, indolor que some
2) Secundária
 Condiloma plano, roséola, sifílides, madarose
3) Terciária
 Gomas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico e artropatia de Charcot

DIAGNÓSTICO
VDRL FTA Abs Interpretação
- - Não é sífilis ou é “janela imunológica”
- + Sífilis precoce ou curada
+ - Falso-positivo
+ + Sífilis não tratada ou tratada recentemente

Gestante (MS)
 Ideal pedir FTA-Abs se VDRL < 1:8
 Controle de cura mensal com VDRL

Tratamento:
 PENICILINA BENZATINA
o Primária / Secundária: 1 x 2,4 milhões UI IM
o Terciária / duração indeterminada: 3 x 2,4 milhões UI IM
 Alérgicos: tentar primeiro a dessensibilização
o Ineficaz: estearato de eritromicina (não considerar como adequadamente tratada)
 LINFOGRANULOMA VENÉREO
 Agente: Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3
 Diagnóstico: pápula / úlcera indolor, adenopatia dolorosa que fistuliza em “BICO DE REGADOR”
 Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 a 21 dias

C - Cervicite
L - Linfogranuloma
A - Adenite fistuliza
M - Múltiplos orifícios
I - Imunofluorescência
Di - Doxiciclina
A - Azitromicina

DONOVANOSE
 Agente: Callymatobacterium (Klebsiella) granulomatis
 Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica
o Biópsia com corpúsculos de Donovan
 Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21 dias (ou até desaparecer a lesão)

VIOLÊNCIA SEXUAL
Atendimento
 Não exigir BO, situação de notificação compulsória
 Notificar / Exames / Profilaxia DSTs

Contracepção
 Levonorgestrel (P) 1,5mg VO (dose única)
 Ideal → em 72h, mas pode-se fazer em até 5 dias

Profilaxia DSTs
- Virais
 HIV: Tenofovir + Lamivudina + Atazanavir/Ritonavir por 28 dias
o Até 72 horas
 HBV: vacina + imunoglobulina
- Não virais:
 Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM
 Ceftriaxone 500mg IM
 Azitromicina 1 g VO dose única
 Metronidazol 2g VO dose única (interfere com profilaxia antirretroviral)