MED 2023 – Ginecologia e Obstetrícia

Síndromes de Transmissão Sexual

CORRIMENTO VAGINAL

BAIXO OU ALTO

BAIXO: Só corrimento
- Pode ser por vulvovaginite ou cervicite
 VULVOVAGINITE: 3 principais
1. Vaginose: corrimento com odor fétido. Desequilíbrio de flora, não precisa tratar
parceiro.
A adição de KOH às secreções vaginais libera um odor de peixe semelhante ao de
amina
AGENTE: Gardnerella vaginalis (e outros anaeróbios)
TRATAMENTO: Metronidazol 500mg VO 12/12 horas por 7 dias. Se for gestante

mantém metronidazol mesmo assim, em qualquer trimestre 😊

Costuma ter ausência de leucócitos na microscopia
Sintomas se agravam no período menstrual e após a relação sexual (nesses dois
momentos ocorre volatização das aminas e, por isso, agravam o odor da vaginose
bacteriana)

DIAGNÓSTICO: 3 de 4 critérios de Amsel

(1) Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
(2) pH vaginal > 4,5
(3) Teste das aminas (Whiff  provoca volatização das aminas) positivo
(4) Clue Cells (célula alvo) (é um indício de Gardnerella)
Existe um outro critério...
Critérios de Nugent gram > ou = a 7 (padrão-ouro pelo MS)

´´nugent, corrimento nugento que tem cheiro forte`` 😊

Legenda: Clue Cells

2. Candidíase: corrimento com ´´ite`` prurido, ardor, hiperemia, sem odor fétido.
Desequilíbrio de flora, não precisa tratar parceiro.
AGENTE: Candida sp
DIAGNÓSTICO: Corrimento branco aderido, em nata, prurido, Ph < 4,5 e pseudo-hifas
 TRATAMENTO: Miconazol 7 noites / nistatina 14 noites ou Fluconazol 150mg VO
(primeira linha em caso de recorrência  4 ou mais episódios de candidíase no ano)
*Candidíase recorrente: quando há 4 ou mais episódios em 1 ano

Fluconazol VO 1 cp dias 1, 4 e 7 e após 1 cp por semana por 6 meses

3. Tricomoníase: pode dar um odor fétido e ter reação inflamatória. Se encontrar
tricomonas na flora vaginal significa contato sexual, é sempre uma IST.
AGENTE: Trichomonas vaginalis
DIAGNÓSTICO: Corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, pH > 5, colo em framboesa/
morango  colpite; ou aspecto tigroide ou pele de onça quando joga o lugol/ iodo,
protozoário móvel
TRATAMENTO: Metronidazol 500mg VO 12/12 horas por 7 dias ou 2g VO dose única +
tratar parceiro. Orientar não ingerir bebida alcoólica até após 24 horas do último
comprimido. Rastrear: HIV, Hepatite B, Hepatite C e Sífilis.

 OUTROS DIFERENCIAIS:
Vaginose citolítica:
DIAGNÓSTICO: Leucorreia, prurido, pH< 4,5, sem pseudohifas na microscopia,
muita citólise deixa o pH ácido, excesso de lactobacilos.
TRATAMENTO: Alcalinizar o meio, ducha vaginal com bicarbonato  diminui a
população de lactobacilos
Vaginite atrófica:
DIAGNÓSTICO: Amarelado, prurido, pH >5, sem patógenos à microscopia, aumento
de polimorfonucleares e células basais e parabasais.
TRATAMENTO: Creme de estrogênio tópico
Vaginite descamativa:
DIAGNÓSTICO: purulento, eritema, dispareunia, cocos gram positivos, aumento de
polimorfonucleares e células parabasais.
TRATAMENTO: creme vaginal de clindamicina

 CERVICITE
AGENTE: Gonococo e Clamídia
DIAGNÓSTICO: Corrimento vaginal, colo hiperemiado, friável, sinusorragia e
dispareunia; pode ser usado PCR e ELISA; pode ser assintomática e com
sangramento intermenstrual e dispareunia;
TRATAMENTO: Ceftriaxone 500mg IM + Azitromicina 1g VO. Tratar o parceiro.

ALTO: Tem manifestação sistêmica

- Pensar em doença inflamatória pélvica (DIP)

VULVOVAGINITE INESPECÍFICA
- Inflamação dos tecidos da vulva e da vagina, onde não se identifica um agente principal.
Na criança é mais comum se encontrar uma vulvite sem o comprometimento da mucosa
vaginal.

É um diagnóstico de exclusão 😊
QUADRO CLÍNICO:
- Leucorreia de aspecto variável
- Prurido valvar
- Ardência vulvar
- Escoriação
- Hiperemia e edema de vulva
- Disúria e polaciúria
- Sinais de má higiene
CONDUTA:
- Orientar uso de roupas íntimas de material não sintético e limpeza local com água
corrente e sabonete neutro

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

AGENTE: Gonococo e Clamídia  Clamídia é o principal agente 😊
DIAGNÓSTICO:
- 3 critérios maiores:
 DOR: dor hipogástrica, dor anexial, dor à mobilização do colo
- 1 critério menor:
 Febre, leucocitose, VHS/PCR aumentados, cervicite...

OU
- 1 critério elaborado: endometrite (na biópsia); abscesso tubo-ovariano ou no fundo
de saco de Douglas / DIP na laparoscopia

TRATAMENTO:
Ambulatorial (Monif 1) ou Hospitalar (Monif > 1)?
Classificação de Monif:
- Estágio 1: DIP não complicada  ambulatorial
- Estágio 2: DIP com peritonite  hospitalar
- Estágio 3: Oclusão trompa/ Abscesso  hospitalar
- Estágio 4: Abscesso > 10 cm ou roto  hospitalar

Gestante também é hospitalar independente do estado geral.

Mau estado geral também é hospitalar.
Intolerância para via oral (não para de vomitar) também é hospitalar.
Mandou pra casa tem que reavaliar entre 48-72 horas.
Sem melhora após 72 horas também é hospitalar.

AMBULATORIAL: Ceftriaxona 500mg IM dose única + Metronidazol 500mg VO

12/12 horas 14 dias + Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas 14 dias
HOSPITALAR: Ceftriaxone 1g IV + Metronidazol 400mg 12/12 horas IV + Doxiciclina
100mg 12/12 VO 14 dias
Opção hospitalar: Clindamicina IV + Gentamicina IV
COMPLICAÇÕES: Dor pélvica, Infertilidade, Prenhez ectópica, Síndrome de Fitz-
Hugh- Curtis

*Em relação ao tratamento cirúrgico, a laparotomia está reservada para quadros que
cursam com instabilidade hemodinâmica, como rotura de abscesso tubo-ovariano.
Caso as condições clínicas da paciente permitam, a videolaparoscopia é a
abordagem de escolha

O parceiro deve ser tratado mesmo que assintomático com dose única de
ceftriaxona 500mg IM e azitromicina 1g VO.

CORRIMENTO URETRAL:

Uretrite= Cervicite

Gram disponível?  procurar diplococo gram negativo intracelular  achei

gonococo  tratar gonococo e clamídia
Não achei gonococo  tratar clamídia

ÚLCERA GENITAL

Múltiplas?
SIM: Herpes; Cancro Mole; Donovanose
NÃO: Linfogranuloma; Sífilis
Dolorosas?
SIM: Herpes (limpa); Cancro Mole (purulenta)
NÃO: Linfogranuloma; Sífilis; Donovanose
Fistulização dos linfonodos?
SIM: Cancro Mole (único); Linfogranuloma (múltiplos) ´´linfogranuloma  lorenzeti

 muitos orifícios`` 😊
NÃO: Herpes; Sífilis; Donovanose

Lesão Sem Dor: Linfogranuloma. Sífilis, Donovanose

Doeu: Herpes ou Cancro Mole

CANCRO MOLE

AGENTE: Haemophilus ducrey

DIAGNÓSTICO: Múltiplas úlceras, dolorosas, fundo purulento, odor fétido,
adenopatia que fistuliza para um único orifício
TRATAMENTO: Azitromicina 1g dose única VO (primeira escolha) ou Ceftriaxone
250mg IM. Tratar o parceiro e rastrear outras ISTs.

HERPES
 AGENTE: Herpes simplex
DIAGNÓSTICO: Vesículas e úlceras dolorosas e limpas; adenopatia dolorosa que
não fistuliza

´´ fungo não tem bactéria, não tem pus, fungo é limpo`` 😊

TRATAMENTO: Aciclovir 400mg 3x ao dia VO por 7 dias (primeira vez) ou por 5
dias (recorrência)
 GESTANTE: se tiver lesão herpética ativa no canal vaginal não pode ter parto
vaginal, tem que ser cesárea; para evitar recidivas: aciclovir a partir de 36 semanas
até o parto para evitar lesão

SÍFILIS
AGENTE: Treponema Pallidum (espiroqueta)
FORMAS CLÍNICAS:
1. Primária:
Cancro duro: úlcera única, indolor que some, com bordas elevadas
2. Secundária:

Condiloma plano e cutaneomucosa não ulcerada ´´o plano é do pallidum`` 😊; rash cutâneo
que não poupa planta dos pés e palma das mãos.
3. Terciária:
Gomas sifilíticas, lesões palmoplantares, tabes dorsalis e aneurisma aórtico

DIAGNÓSTICO:
Treponêmico (teste rápido): positiva primeiro; pode permanecer positivo o resto da vida,
não ajuda no controle de cura; FTA-ABS é o padrão-ouro entre os testes treponêmicos;
Não treponêmico (VDRL): positiva 1-3 semanas, vai negativando conforme tratamento,
serve para controle de cura
- Recomendação: solicitar os dois para diagnóstico

GESTANTE: com um único teste positivo já começa o tratamento enquanto aguarda o

resultado do VDRL. Se o VDRL vier negativo pedir um outro treponêmico. Tem que ter dois
negativos.

TRATAMENTO: Penicilina Benzatina (opção em paciente não gestante: doxiciclina)

Latente recente: tenho certeza que tem menos de um ano
Latente tardia: tem mais de um ano ou não sabe
PRIMÁRIA/ SECUNDÁRIA/ LATENTE RECENTE: 1 dose de 2,4 milhões UI, IM
Terciária/ Latente tardia / Indeterminada: 3 doses de 2,4 milhôes UI/IM, intervalo semanal
Controle de cura:
- VDRL mensal (obstetrícia) e trimestral (ginecologia)
- Gestante com alergia a penicilina: dessensibilizar (a penicilina é a única medicação que
evita transmissão vertical, tem que usar ela mesmo); na gestante o tratamento deve ser
iniciado no máximo até 30 dias antes do parto

Crítérios de reativação ou reinfecção da Sífilis (falha terapêutica):

- Cair duas titulações em 6 meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses
(sífilis tardia) após tratamento adequado
- Aumento da titulação em duas diluições ou mais
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos

*quando estabiliza o VDRL, ou seja, não aumenta, nem diminui após o tratamento 
pensar em neurosífilis, seria uma justificativa para o tratamento com penicilina benzatina
não ter funcionado, visto que na neurosífilis é feito tratamento com penicilina cristalina IV

A reação imunológica de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer durante o tratamento

antimicrobiano da sífilis e cursar com contrações uterinas e sinais de sofrimento
fetal.
*O exame mais definitivo para diagnóstico de sífilis é o de campo escuro

LINFOGRANULOMA

AGENTE: Chlamydia trachomatis L1, L2 E L3

DIAGNÓSTICO: Pápula/ úlcera indolor; adenopatia dolorosa fistuliza ´´bico de regador``

múltiplos orifícios ´´linflorgranuloma`` 😊

TRATAMENTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 21 dias

DICA DE PROVA:
Cervicite
Linfogranuloma
Adenite que fistuliza em múltiplos orifícios
Múltiplos orifícios
Imunofluorescência pega clamídia
Doxiciclina linfogranuloma
Azitromicina para cervicite

DONOVANOSE

AGENTE: Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis

DIAGNÓSTICO: Úlcera profunda, indolor e crônica; biópsia com corpúsculos de Donovan
TRATAMENTO:
1. Azitromicina 1g VO 1x por semana por 21 dias ou até desaparecer a lesão
OU
2. Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 21 dias ou até desaparecer a lesão

VIOLÊNCIA SEXUAL

ATENDIMENTO:
- Não exigir BO ou perícia para atender
- Notificação ao SINAN imediata (até 24 horas)
- Notificar autoridade policial é eletrônica e não tem os dados da paciente, não
configura quebra de sigilo. A unidade de saúde é responsável por isso.
- Menor de 18 anos acionar também o conselho tutelar

CONTRACEPÇÃO:
- Levonorgestrel 1,5mg VO dose única (até 5 dias) (idealmente até 72 horas) só para
uma paciente que não faz contracepção de alta eficácia (ex.: usuária de DIU)

PROFILAXIAS:
-VIRAIS:
HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir (<72 horas)
HBV: Vacina / Imunoglobulina até 14 dias
- NÃO VIRAIS:
Azitromicina (1g VO), Penicilina Benzatina (2,4 milhões IM), Ceftriaxone (500mg IM) e
Metronidazol (2g VO)

´´ABC da Mulher: Azitromicina, Benzetacil, Ceftriaxone e Metronidazol`` 😊