Cervicites e vulvovaginites

 Vaginose bacteriana
o Definição:
 Desequilíbrio da flora vaginal, caracterizado pela substituição da flora
microbiana saudável (dominada por Lactobacillus) por microbiota
variável, composta por mistura de bactérias anaeróbias e facultativas.
 As espécies microbianas mais frequentemente identificadas são
Gardnerella, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia,
Bifidobacterium, Dialister, Clostridium e Mycoplasmas
 Referida como a mais frequente afecção do trato genital inferior feminino;
3X mais frequente em mulheres inférteis; associada a 2X o risco de aborto
após fertilização in vitro. Além disso, pode facilitar a
transmissão/aquisição de agentes de transmissão sexual.
o Epidemiologia:
 Estimativas mundiais de prevalência variam de 10 a 30%.
 Dependendo da população estudada, a afecção é responsável por até 40%
dos casos de queixas vaginais.
o Fatores de risco:
 Raça negra;
 Duchas vaginais;
 Tabagismo;
 Menstruação;
 Estresse crônico;
 Comportamentos sexuais.
o Fisiopatologia/Quadro clínico:
 Caracteriza-se por corrimento de intensidade variável, acompanhado de
odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal).
 Por vezes, apenas o odor está presente, sem o corrimento.
 O odor piora com intercurso sexual desprotegido e durante a menstruação,
devido à volatilização de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina,
dimetilamina) resultantes do metabolismo das bactérias anaeróbias pela
alcalinidade do sêmen ou do sangue menstrual.
 O conteúdo vaginal apresenta-se homogêneo, em quantidade variável
(geralmente escassa, mas pode ser moderada ou abundante) e com
coloração geralmente esbranquiçada, branco-acinzentada ou
amarelada. A VB isolada não é causa de disúria ou dispareunia, pois não
é acompanhada de processo inflamatório.
o Diagnóstico:
 Os critérios diagnósticos propostos por Amsel requerem três dos quatro
itens a seguir:
  Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às
paredes vaginais;
 Medida do pH vaginal maior que 4,5;
 Teste das aminas (whiff test) positivo, ou seja, desprendimento de
odor fétido após a adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo
vaginal; - ao contato com meio alcalino, bactérias liberam aminas
 Presença de “células-chave” (“clue cells”), que são células
epiteliais recobertas por cocobacilos Gram variáveis na
Clue cell - vaginose bacteriana bacterioscopia.
o Tratamento:


Metronidazol 500 mg VO 2 vezes ao dia durante 7 dias OU

Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar
durante 5 dias OU
 Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar
durante 7 dias.
 Esquema alternativo: Tinidazol 2g por VO 2 vezes ao dia durante 2 dias
OU Tinidazol 1g VO 1 vez ao dia durante 5 dias OU Clindamicina 300
mg por VO a cada 12 horas durante 7 dias
 Efeitos colaterais: imidazólicos podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia,
insônia, tontura, boca seca e gosto metálico. Recomenda-se abstinência de
álcool durante 24 horas após o tratamento com nitroimidazólicos (efeito
dissulfiram) e abstenção de atividade sexual ou o uso de preservativos
correta e consistentemente durante o tratamento. Lembrar que a
clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer preservativos e
diafragmas até cinco dias após o uso.
 Candidíase vulvovaginal
o Epidemiologia:
 No trato genital feminino, a Candida sp. pode ser encontrada em
aproximadamente 20% das mulheres saudáveis assintomáticas.
  Estima-se que 75% das mulheres em idade reprodutiva apresentarão
pelo menos um episódio de vulvovaginite por Candida sp. durante suas
vidas
 50% apresentarão 2 ou mais episódios e 5% terão episódios recorrentes,
ou seja, 4 ou mais episódios por ano, confirmados clínica e
laboratorialmente.
 A candidíase vulvovaginal é extremamente importante pelos sintomas,
que podem ser muito desagradáveis e por facilitar a aquisição/transmissão
de ISTs, inclusive o HIV.
o Etiologia:
 Candida albicans é a espécie mais prevalente,
responsável por 85% a 95% dos casos; Candida glabrata
e Candida tropicalis estão associadas a 5% a 10% dos
casos; outras espécies como Candida krusei, Candida
parapsilosis e Candida guilliermondii são raramente
identificadas.
 Os mecanismos que impedem ou que favorecem a
passagem da Candida albicans do estado de comensal
para o estado patogênico ainda não são totalmente Hifas e esporos de Candida albicans
conhecidos, mas estão particularmente relacionados à atuação do sistema
imune do hospedeiro, e a colonização parece ser hormônio-dependente.
o Quadro clínico:
 Caracteriza-se por prurido, de intensidade variável,
acompanhado por corrimento geralmente
esbranquiçado (aspecto de “leite talhado”).
 Dependendo da intensidade do processo inflamatório,
pode haver queixa de desconforto, dor, disúria
(identificar causa, pois uso de antibiótico em caso de
candidíase, ao diminuir os lactobacillus, aumenta a
proliferação da Candida) e dispareunia.
 Ao exame ginecológico, é frequente observar
hiperemia vulvar, edema e fissuras. O exame especular
mostra hiperemia da mucosa vaginal e conteúdo
vaginal esbranquiçado, em quantidade escassa,
moderada ou abundante, de aspecto espesso ou
flocular, aderido ou não às paredes vaginais. O pH
vaginal encontra-se geralmente abaixo de 4,5. O teste das aminas (whiff
test) é negativo na candidíase.
o Classificação:
 “Não complicada” é a candidíase que se apresenta em episódios
esporádicos ou infrequentes, de intensidade leve ou moderada, cujo
agente etiológico provavelmente é a Candida albicans e ocorre em
mulheres não imunocomprometidas;
  A “candidíase complicada” refere-se à candidíase recorrente ou severa ou
por espécies não albicans ou em mulheres com diabetes, condições que
comprometam o sistema imune (por exemplo, infecção por HIV),
debilitadas ou recebendo imunossupressores  10 a 20% das mulheres
o Diagnóstico:
 O diagnóstico clínico deve sempre ser confirmado pela presença de
fungos, podendo ser realizado por meio de: exame a fresco, colocando-se
em lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e uma gota de soro
fisiológico ou KOH a 10% e observando ao microscópio a presença de
hifas e/ou esporos; bacterioscopia com coloração pelo método de Gram e
cultura em meios específicos.
 O exame a fresco possui sensibilidade em torno de 50% a 60%,
dependendo da experiência do profissional. Assim, o bom senso e a
necessidade clínica orientarão o progresso na solicitação de exames. Nos
casos esporádicos, a positividade do exame a fresco dispensa a
continuidade na investigação. Entretanto, se tal exame for negativo e
houver sintomas, está indicada a continuação do processo diagnóstico,
com a bacterioscopia pelo Gram e cultura, particularmente nos casos
recorrentes. Testes com PCR têm sido utilizados apenas para pesquisas.
o Tratamento:
 É importante a eliminação ou, pelo menos, o controle de fatores
predisponentes como diabetes melitus descompensada, estados de
imunossupressão, tabagismo, distúrbios alimentares, hábitos de higiene ou
vestuário inadequados e estresse excessivo  A terapêutica deve ser
individualizada, optando-se por via local ou sistêmica, dependendo da
preferência da paciente e da experiência do profissional
 NÃO COMPLICADA –
 Antifúngicos por via vaginal, sob a forma de cremes, óvulos ou
comprimidos:
o Fenticonazol (creme na concentração de 0,02 mg/g, um
aplicador vaginal ao deitar durante 7 dias ou óvulo com 600
mg dose única);
o Clotrimazol (creme 10 mg/g por 7 dias ou comprimido
vaginal de 500 mg em dose única);
o Miconazol (creme 20 mg/g por 14 dias);
o Econazol (creme 10 mg/g por 14 dias);
o Butaconazol (20 mg/g em dose única);
o Terconazol (8 mg/g por cinco dias);
o Tioconazol (20 mg/g por sete dias, óvulo 300 mg em dose
única).
o Poliênicos  Nistatina (creme 25.000 UI/g por 14 dias).
 Uso sistêmico:
o Fluconazol (comprimido de 150 mg em dose única);
 o Cetoconazol (comprimidos de 200 mg, na posologia de 2
comprimidos por dia durante 5 dias consecutivos);
o Itraconazol (cápsulas de 100 mg, usar 2 pela manhã e 2 à
noite, por 1 dia).
o Efeitos colaterais: náusea, dor abdominal e cefaleia;
Raramente ocorre elevação das enzimas hepáticas.
o Em caso de balanite (inflamação da glande peniana, com
prurido ou irritação)  pode haver benefício no uso de
antifúngicos tópicos
 COMPLICADA
 Requer confirmação diagnóstica para de eventuais cepas não
albicans
 Se recorrente - maioria das mulheres não apresenta os clássicos
fatores predisponentes, mas sim alterações específicas na
imunidade local.
 Podem ser utilizados agentes tópicos por período de 7 a 14 dias ou
antifúngico VO (fluconazol 150 mg) em um total de 3 doses, com
intervalos de 3 dias. Após a remissão dos episódios agudos,
recomendam-se esquemas de supressão utilizando um comprimido
de fluconazol (150 mg) uma vez por semana, durante 6 meses.
Outra alternativa são os tratamentos por via local, de maneira
intermitente. Após o término do tratamento supressivo,
aproximadamente 50% das mulheres permanecem livres dos
episódios recorrentes.
 Para os casos em que a vulvovaginite por fungos se manifesta por
sintomas severos como eritema extenso, edema, escoriações e
fissuras, recomendam-se cursos prolongados de terapia,
podendo ser utilizados medicamentos por via local no período de 7
a 14 dias ou fluconazol (150 mg) em 2 doses com intervalo de
72 horas
 Alternativa – ácido Bórico – casos de tratamento prolongado
 Vaginite por Trichomonas vaginalis
o Definição: Tricomoníase é a IST não viral mais comum no mundo. De acordo
com a OMS, existem aproximadamente 170 milhões de casos reportados
anualmente em pessoas entre 15 e 49 anos, a maioria (92%) em mulheres de
países em desenvolvimento.
o Fisiopatologia:
 A resposta imune celular à Trichomonas vaginalis pode ser agressiva,
com inflamação da mucosa da vagina e exocérvice em mulheres e da
uretra em homens. Ocorre intensa infiltração de leucócitos, incluindo os
da linhagem TCD4, que são alvo do HIV. Ao penetrar na vagina, o
parasita cobre-se com as proteínas do hospedeiro, o que permite a evasão
dos mecanismos de defesa locais. Além disso, possui a capacidade de
 sobreviver no meio vaginal ácido, hostil, durante longos períodos de
tempo, permanecendo firmemente ligado às células da mucosa vaginal.
 O parasita possui quatro flagelos e uma membrana ondulante. A
transmissão é predominantemente sexual, embora raramente possam
ocorrer outras formas. Ele deve adquirir nutrientes do meio externo para
sua sobrevivência e consegue isso fagocitando fungos, vírus e bactérias
como Micoplasmas, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
transportando-os ao trato genital superior e facilitando, assim, o
aparecimento de doença inflamatória pélvica. É importante um cofator
na transmissão e aquisição do HIV.
o Quadro clínico:
 Corrimento profuso, amarelado ou amarelo-esverdeado, acompanhado de
ardor genital, sensação de queimação, disúria e dispareunia  sintomas
acentuam-se no período pós-menstrual devido à elevação do pH vaginal e
à aquisição de ferro da hemoglobina pelo parasita, o que aumenta sua
virulência.
 Exame ginecológico  hiperemia dos genitais
externos e presença de corrimento espesso, de aspecto
purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar
 Exame especular: verifica-se aumento do
conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou
amarelo-esverdeada, por vezes
acompanhado de pequenas bolhas
 As paredes vaginais e a ectocérvice
apresentam-se hiperemiadas,
observando-se ocasionalmente o “colo
uterino com aspecto de morango”
(colpitis maculareis), devido às
pequenas sufusões hemorrágicas
 A medida do pH vaginal revela
valores acima de 4,5 e o teste das
aminas (whiff test) pode ser positivo
devido à presença de germes anaeróbios associados à VB
o Diagnóstico:
 Bacterioscopia a fresco (+ utilizado) coloca-se na lâmina de vidro uma
gota de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina – vê-se no
microscópico o parasita em movimenti
 Com coloração do Gram  sem movimentação do parasita
 Cultura  no meio Diamond – mais sensível e especifico – na prática não
se faz, só em quesito de pesquisa – recomendado em casos com sintoma,
mas com exame a fresco negativo
o Tratamento:
 Metronidazol – 2g VO em dose única OU
  Tinidazol – 2g VO em dose única.
 Alternativo:
 Metronidazol – 500 mg VO a cada 12 horas durante 7 dias.
 Tratar o parceiro.
 Reavaliação após 3 meses, devido à elevada taxa de reinfecção.
 Vaginose citolítica:
o A proliferação excessiva de Lactobacillus danifica o epitélio
vaginal, diminui o pH, levando ao aparecimento de sintomas
clínicos como corrimento geralmente abundante, prurido,
sensação de queimação, desconforto e, eventualmente,
dispareunia.
o É causa de vulvovaginite cíclica em mulheres na idade
reprodutiva, frequentemente confundida com candidíase
vulvovaginal.
o O diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos e no exame físico.
o Não existe tratamento específico, já que a etiopatogenia não é
conhecida.
 Vaginite inflamatória descamativa
o Forma pouco frequente, mas severa, de vaginite purulenta crônica, que ocorre
particularmente em mulheres na perimenopausa e pós-menopausa, embora
possa apresentar-se em qualquer idade e no puerpério.
o Caracteriza-se por intensa inflamação vaginal com eritema e corrimento
vaginal purulento, causando importante desconforto e dispareunia.
o A etiologia é desconhecida; em alguns casos têm sido identificados
Streptococcus do grupo B e Escherichia coli. Existe a hipótese de que um fator
genético permita que o sistema imune reaja a componentes da mucosa vaginal,
desencadeando, assim, o processo inflamatório.
 Vaginite aeróbia
o Estado de alteração do meio vaginal caracterizado por microflora contendo
bactérias aeróbias entéricas, níveis variáveis de inflamação e maturação
epitelial deficiente.
o As pacientes queixam-se de corrimento vaginal por vezes de aspecto purulento
com odor desagradável; entretanto, a utilização de KOH em contato com a
secreção é negativo.
o Ao exame ginecológico, visualiza-se inflamação do vestíbulo e da mucosa
vaginal, em graus variados de intensidade.
o O quadro clínico severo de vaginite aeróbia assemelha-se ao da vaginite
inflamatória descamativa.
CERVIVITES

 Definição: A cervicite ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical

(epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa infeciosa (gonocócicas
e/ou não gonocócicas)
o Outros agentes menos usuais, tais como bactérias aeróbicas e anaeróbicas,
Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum,
vírus do herpes simples, CMV e adenovírus, aumentam as preocupações
sobre tratamentos empíricos utilizados frequentemente para tratar mulheres
com cervicite e seus parceiros sexuais.
o A maioria dos casos de cervicites é assintomática, sendo descobertos
apenas durante a investigação diagnóstica. A ausência de sintomas dificulta o
seu diagnóstico e favorece as inúmeras complicações advindas de quadros,
como endometrite, DIP, desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos,
incluindo ainda maior risco de aquisição do HIV e do câncer cervica
 Etiologia:
o Chlamydia trachomatis  bactéria Gram (-),
intracelular obrigatória.
 A infecção por CT é a mais comum IST causada por
bactéria em todo o mundo, superando a infecção
gonocócica e a sífilis.
 A infecção é seguramente a mais frequente na
população feminina (variando de 2% a 30%), com
alto grau de morbidade e potencial de complicação:
 Trabalho de parto prematuro;
 Endometrite puerperal;
 DIP aguda;
 Esterilidade conjugal;
 Dor pélvica crônica.
 Quadro clínico:
 Assintomática em 70% dos casos
 Manifestações discretas e podem passar despercebidas
 Colo edemaciado (volume aumentado), hiperemiado, com mucorreia
(eventualmente purulenta), friável (sangra fácil ao toque); acentuação do
ectrópio (mácula rubra), dor no ato sexual e à mobilização do colo
uterino ao exame ginecológico.
o Neisseria gonorrhoeae
 Prevalência muito menor que a Chlamydia, porém atinge cerca de 1% a 2%
da população feminina.
  Agente etiológico de transmissão sexual, é uma bactéria diplococos Gram
(-), não flagelada, não formadora de esporos, encapsulada e anaeróbia
facultativa.
 Embora nos últimos anos tenha ocorrido declínio na incidência da
gonorreia, permanece como causa significante de morbidade nas nações em
desenvolvimento, podendo acarretar sequelas, como:
 Infertilidade;
 Gravidez ectópica;
 DIP;
 Trabalho de parto prematuro ou prematuridade.
o Outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e infecção secundária
(bactérias anaeróbias e Gram-negativas)
 Os micoplasmas e os ureaplasmas são bactérias cuja maioria das espécies é
considerada apenas comensal para o ser humano.
 Entretanto, o Ureaplasma urealyticum e o Mycoplasma hominis são
conceituados como micoplasmas genitais patogênicos e são considerados
também germes oportunistas, por causarem infecção em populações
suscetíveis, principalmente em imunodeprimidos.
 Cervicites:
o As cervicites são frequentemente assintomáticas, em torno de 70% a 80%.
o Nos casos sintomáticos, as principais queixas são: Corrimento vaginal,
sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria.
o Ao exame físico, podem estar presentes: Dor à mobilização do colo uterino,
material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque
da espátula ou swab.
o A suspeita clínica ocorre pela identificação dos sinais e sintomas que possam
caracterizar a cervicite.
o Quanto às uretrites, estas também podem ser assintomáticas ou
acompanhadas de corrimento uretral com aspecto que varia de mucoide a
purulento, com volume variável, estando associado a dor uretral
(independentemente da micção), disúria, estrangúria (micção lenta e
dolorosa), prurido uretral e eritema de meato uretral.
o Tratamento:
 O tratamento deve estar voltado preferencialmente para o patógeno
envolvido no processo, por isso deve-se buscar sempre o diagnóstico
etiológico por meio de propedêutica laboratorial complementar.
 Considerando-se a possibilidade da associação da N. gonorrhoeae e C.
trachomatis e a dificuldade prática do diagnóstico, recomenda-se o
tratamento de ambas.
 Tratamento das infecções por CT:
 Azitromicina 500 mg, dois comprimidos, VO, em dose única (DU);
 Doxiciclina 100 mg, VO, 2 vezes ao dia, por 7 dias (exceto gestantes);
 Amoxicilina 500 mg, VO, 3 vezes ao dia, por 7 dias.
  Tratamento das gestantes:
 Azitromicina 1g VO, em DU;
 Eritromicina 500 mg VO, de 6 em 6 horas, por 7 dias, OU a cada 12
horas, por 14 dias;
 Amoxicilina 500 mg VO, de 8 em 8 horas, por 7 dias.
 Tratamento das infecções por NG:
 Ciprofloxacino 500 mg, VO, DU + azitromicina 500 mg, 2
comprimidos, VO, DU; OU
 Ceftriaxona 500 mg, IM, DU + azitromicina 500 mg, 2 comprimidos,
VO, DU; Na indisponibilidade de ceftriaxona, usar cefalosporina de
terceira geração, como a cefotaxima 1.000 mg, IM, DU.
 Tratamento das gestantes:
 Estearato de eritromicina 500 mg, VO, de 6 em 6 horas, por 10 dias;
 Ampicilina 3,5g, em DU, VO, precedido de probenecida, 1g em
DU;
 Amoxicilina 3g, em DU, VO, precedido de probenecida, 1g em DU.
 Tratamento das infecções por Micoplasmas (usar apenas uma):
 Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia por 7 dias;
 Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia por 7 dias;
 Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia por 7 dias;
 Levofloxacino ou ciprofloxacino: 500 mg por dia por 7 dias;
 Azitromicina: 1 g DU OU 500 mg por dia por 5 dias.