FICHA

1. DADOS PESSOAIS

IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

NOME: Francisco Davi Oliveira da Silva

ESCOLA:

IDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

SEXO: ( ) M ( ) F

RAÇA:

PESO:

ALTURA:

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL

NOME:

PARENTESCO:

IDADE:

CIDADE:

ENDEREÇO:

TELEFONE PARA CONTATO:

RECEBE AUXÍLIO DO GOVERNO? ( ) Sim ( ) Não

RENDA: ( ) menos de 2 salários mínimos ( ) mais de 2 salários mínimos

NÍVEL DE ESCOLARIDADE:

( ) Sem escolaridade.

( ) E. fundamental incompleto.
( ) E. fundamental completo.

( ) E. médio incompleto.

( ) E. médio completo.

( ) E. superior.

( ) Pós-graduação.

2. INQUÉRITO DE SAÚDE GERAL

1. DIAGÓSTICOS MÉDICOS E COMORBIDADES:

1.1 TEA (Grau):

1.2 Outros:

3. OCORREU ALGUMA INTERCORRÊNCIA DURANTE A GESTAÇÃO?

( ) Sim ( ) Não

3.1. Caso afirmativo, especificar tipo:

4. CONVULSIONOU OU CONVULSIONA ATUALMENTE? ( ) Sim ( ) Não

4.1. Caso afirmativo, especificar periodicidade:

5. FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( ) Sim ( ) Não

5.1 Em caso afirmativo, qual(is): Risperidona

6. É ALÉRGICO A ALGUM MEDICAMENTO OU PRODUTO? ( ) Sim ( ) Não

6.1 Em caso afirmativo, qual(is):

7. PRINCIPAIS FORMAS DE COMUNICAÇÃO DA CRIANÇA:

( ) Verbal ( ) Não verbal

8. OBSERVAÇÕES SOBRE GOSTOS DA CRIANÇA (MÚSICA, COR,

PERSONAGENS, OUTROS):
 3. INQUÉRITO DE SAÚDE BUCAL

1. A CRIANÇA JÁ FOI AO DENTISTA? ( ) Sim ( ) Não

1.1 Em caso afirmativo, quando foi a última vez?

2. TEVE ALGUMA EXPERIÊNCIA NEGATIVA? ( ) Sim ( ) Não

2.1. Em caso afirmativo, qual(is)? não deixou realizar o procedimento

3. RECEBEU ALGUMA ORIENTAÇÃO SOBRE COMO EVITAR DOENÇAS

BUCAIS? ( ) Sim ( ) Não

3.1 Em caso afirmativo, qual(is)? somente escovação

4. SOBRE A ESCOVAÇÃO, QUEM REALIZA?

( ) Responsável

( ) A própria criança

( ) Ninguém, não é feita escovação

5. A CRIANÇA É COOPERATIVA DURANTE A ESCOVAÇÃO?

( ) Sim, sempre

( ) Sim, às vezes

( ) Nunca

6. A ESCOVAÇÃO É FEITA:

( ) Diariamente, 1 vezes ao dia

( ) Diariamente, 2 vezes ao dia

( ) Diariamente , 3 vezes ao dia

( ) Nem todo dia, somente quando dá

( ) Não é feita

7. O QUE É USADO PARA A ESCOVAÇÃO?

( ) Escova
( ) Pasta com flúor infantil

( ) Pasta sem flúor infantil

( ) Pasta da família, de sabor

8. É UTILIZADO FIO DENTAL?

( ) Sim, diariamente ( ) Esporadicamente ( ) Nunca

9. JÁ FOI ENSINADO ALGUMA TÉCNICA DE ESCOVAÇÃO PARA REALIZAR

NA CRIANÇA? ( ) Sim ( ) Não

9.1 Em caso afirmativo, qual técnica?

10. SOBRE A ESCOVAÇÃO DA CRIANÇA VOCÊ ESTÁ:

( ) Muito satisfeito

( ) Satisfeito

( ) Indiferente

( ) Insatisfeito

( ) Muito insatisfeito

11. A CRIANÇA POSSUI CÁRIE? (RELATO DA MÃE).

12. A CRIANÇA POSSUI ALGUM HÁBITO, COMO:

( ) Roer unha

( ) Morder objetos

( ) Respirar pela boca

( ) Ranger os dentes dia/à noite

( ) Chupar o dedo/“chupeta”

13. SOBRE A ALIMENTAÇÃO, O QUE A CRIANÇA COSTUMA COMER

DIARIAMENTE? (OBSERVAR CONSISTÊNCIA DOS ALIMENTOS, HORÁRIOS
DE ALIMENTAÇÃO E PERGUNTAR SOBRE DOCES).
 DECLARA QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS ACIMA SÃO
VERDADEIRAS?

( ) Sim ( ) Não

( ) AUTORIZA que as informações deste questionário possam ser usadas para fins
educacionais e de pesquisa, desde que preservada nossas identidades.

( ) NÃO AUTORIZA que as informações deste questionário sejam utilizadas para

nenhum fim.

________________________________________

Visto
 4. ODONTOGRAMA

Observação:

5. ANÁLISE DA SAÚDE PERIODONTAL

1. DURANTE A REMOÇÃO DO BIOFILME A GENGIVA SANGRA?

( ) Sim ( ) Não

2. O PACIENTE RELATA SANGRAMENTO DA GENGIVA? ( ) Sim ( ) Não

3. EXISTE BIOFILME VISÍVEL? ( ) Sim ( ) Não

3.1 Em caso afirmativo, qual aparência?

PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES Nº___

DATA: __/__/__ RESPONSÁVEL:_____________

1. DIFICULDADES E PROBLEMAS OBSERVADOS:

2. ORIENTAÇÕES SOBRE HIGIENE BUCAL E HÁBITOS BUCAIS:

3. ORIENTAÇÕES SOBRE ALIMENTAÇÃO:

4. ESTRATÉGIAS/MATERIAIS UTILIZADOS:

5. OUTRAS ATIVIDADES:

OBSERVAÇÃO 1: ANEXAR ESTRATÉGIAS E MATERIAIS ELABORADOS

(EXEMPLOS: VÍDEO, CARTILHAS ETC.) NA PASTA DO RESPECTIVO PACIENTE
ATENDIDO;

OBSERVAÇÃO 2: PEDIR VÍDEO COM A REALIZAÇÃO DA ESCOVAÇÃO PELO

RESPONSÁVEL OU PELA CRIANÇA E ANEXAR NA PASTA DO RESPECTIVO
PACIENTE ATENDIDO.
 REAVALIAÇÃO

DATA: ____/____/_____ RESPONSÁVEL: _______________________

1. QUANTO À ALIMENTAÇÃO, HOUVE ALGUMA MUDANÇA NO CONSUMO DE

ALIMENTOS AÇUCARADOS APÓS AS ORIENTAÇÕES E ESTRATÉGIAS
APLICADAS?

( ) Não, meu filho já consumia uma quantidade reduzida de alimentos açucarados.

( ) Não, apesar de comer doces, ele não tem cárie e não precisei mudar a dieta.

( ) Não, eu não consegui mudar a dieta e ele consome muito doce.

( ) Sim, consegui reduzir o consumo de alimentos açucarados.

2. QUANTO À ESCOVAÇÃO, QUANTAS VEZES ESTÁ SENDO REALIZ

ADA?

( ) 1x ao dia.

( ) 2x ao dia.

( ) 3x ao dia.

( ) Nem todo dia.

3. QUEM ESTÁ REALIZANDO A ESCOVAÇÃO DO SEU FILHO?

( ) Ele escova sozinho sem supervisão.

( ) Algumas vezes ele, outras vezes eu.

( ) Sempre ele, com supervisão na maioria das vezes.

( ) Sempre eu.

4. CASO A CRIANÇA CONSIGA REALIZAR A ESCOVAÇÃO SOZINHA, COMO É

A AUTONOMIA DELA?

( ) Precisa de ajuda manual durante todo o processo.

( ) Precisa de ajuda manual às vezes durante o processo.

( ) Precisa de orientação verbal durante todo o processo.

( ) Precisa de auxílio verbal às vezes durante o processo.

( ) Já consegue fazer a escovação sem nenhum auxílio.

5. VOCÊ ESTÁ COM ALGUMA DIFICULDADE COM RELAÇÃO À SAÚDE BUCAL

DO SEU FILHO? ( ) Sim ( ) Não

5.1 Em caso afirmativo, qual(is)?

OBSERVAÇÃO 1: PEDIR VÍDEO DA CRIANÇA ESCOVANDO E ANEXAR NA

PASTA DO RESPECTIVO PACIENTE ATENDIDO;

OBSERVAÇÃO 2: CASO SEJAM PRODUZIDAS NOVAS ESTRATÉGIAS E

MATERIAIS, ESTES DEVEM ANEXADOS NA PASTA DO RESPECTIVO
PACIENTE ATENDIDO.
 CONTROLE DAS ATIVIDADES REALIZADAS

DATA ATIVIDADE EXTENSIONISTA(S)/

ORIENTADOR(ES)