ANAMNESE INFANTIL

IDENTIFICAÇÃO (criança):

NOME: ______________________________________________________________________________________
SEXO: M F DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDADE:
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PESO (APROXIMADO): ______________ ESTATURA (APROXIMADA): __________________
NOME DO PAI: ______________________________________________________TEL: _______________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________
TEL:_________________
A CRIANÇA RESIDE COM: _______________________________________________
TEL:_________________
E-MAIL DO RESPONSÁVEL: ___________________________________________________________________
CONVÊNIO MÉDICO: SIM NÃO QUAL:_____________________________________________
OBSERVAÇÕES:
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HISTÓRICO:

Gravidez planejada? ( ) Sim ( ) Não Qual foi a reação à notícia da gravidez?

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Abortos: ( ) Sim ( ) Não ( ) Espontâneos ( ) Provocados Quantos?
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Outras Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantos?
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Condições físicas durante a gravidez (ansiedade, depressão....)
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Dorme: ( ) Sozinho ( ) Com os pais Desde quando?
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Sono agitado? ( ) sim ( ) Não Desde quando?
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Idade que falou? _____________________________ Problemas nessa área?
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A criança possui alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não Qual?
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Como é a interação com os pais?
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Como é a interação com os irmãos e familiares?
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Como é a atitude diante de estranhos?
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Há demonstração de afeto? ( ) Sim ( ) Não Quais?
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Que brincadeiras gosta? _________________________________________________________________________
Quais manias?
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OBSERVAÇÕES:
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INDIQUE OS SINTOMAS, CONFORME SEGUE:

 CONVULSÃO SEMPRE ÀS VEZES NUNCA

 DIARRÉIA SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 DIFICULDADE DE RESPIRAR SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 DOR ABDOMINAL SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 DOR NAS COSTAS SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 DOR NO PEITO SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 DORES ARTICULARES SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 FALTA DE AR SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 FEBRE SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 TONTURA SEMPRE ÀS VEZES NUNCA
 TOSSE SEMPRE ÀS VEZES NUNCA

MARQUE O(S) PROBLEMA(S) ABAIXO QUE TENHA SIDO DIAGNOSTICADO OU TRATADO POR UM
MÉDICO:

PROBLEMA OCULAR HIPERTENSÃO DIABETES ASMA

PROBLEMA NEUROLÓGICO OBESIDADE PROBLEMA DE OUVIDO REFLUXO
DOENÇA RESPIRATÓRIA ANEMIA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
TDAH OUTROS (AS): _____________________________________________

MARQUE A POSTURA FAMILIAR FRENTE AO TRATAMENTO:

NEGAÇÃO/ISOLAMENTO RAIVA BARGANHA DEPRESSÃO

GANHO SECUNDÁRIO ACEITAÇÃO OUTROS (AS): __________________________

MARQUE OS SENTIMENTOS FAMILIARES MANIFESTOS:

MEDO RAIVA REVOLTA TRISTEZA

CULPA / CASTIGO ANSIEDADE SOLIDÃO/ISOLAMENTO ALÍVIO
ANGÚSTIA IMPOTÊNCIA INDIFERENÇA
OUTROS (AS): _____________________________________________

Expectativa diante do tratamento? ( ) cura ( ) alívio ( ) indiferença ( )

Outro:___________________________

CASO VOCÊ TENHA ALGUMA INFORMAÇÃO PARA ACRESCENTAR, QUE NÃO TENHA SIDO
PERGUNTADO NESTE QUESTIONÁRIO, FAVOR REGISTRAR NESTE ESPAÇO.

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DATA: ____/____/______
Profissional Responsável: _____________________________________________