1- IDENTIFICAÇÃO

Nome do aluno: _________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/_____
FOTO 3X4
Naturalidade: __________________________________
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Endereço: ________________________________________________________________

2- DADOS FAMILIARES
Nome da mãe: ____________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____
Profissão: ________________________________________________________________
Telefone para contato: ( ) ____________________________
E-mail____________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________
Nome do pai: ______________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____
Profissão: ________________________________________________________________
Telefone para contato: ( ) ____________________________
E-mail____________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________
Recebe algum auxílio do governo? ( ) Sim ( ) Não ( ) Qual _______________________________
Quem são os responsáveis pela criança? _________________________________
Os pais vivem juntos? ( ) Sim ( ) Não
Os pais são: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Separados com formação de uma nova família

Na família:
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
No caso de adoção, a criança é ciente disto? ( ) Sim ( ) Não
Qual é a reação da criança a respeito dessa situação: ____________________________________________
Nº de irmãos / sexo / idades: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Em caso de separação, a criança vive com quem? _______________________________________________
Quem toma as decisões a respeito da criança? __________________________________________________
Quem costuma trazê-la e busca-la a escola? ____________________________________________________
A quem devemos recorrer, caso haja necessidade da presença do responsável? ________________________
3- HISTÓRCIO DA CRIANÇA
A criança está sob cuidados médicos?
( ) Sim ( ) Não
Por quê?_____________________________________________________________________________

A criança apresenta alergia?

( ) Sim ( ) Não
Quais?________________________________________________________________________________

Usa medicação de forma contínua?

( ) Sim ( ) Não
Quais?________________________________________________________________________________

A criança pode participar das aulas de Educação Física?

( ) Sim ( ) Não (Caso sim, trazer comprovante médico)

A criança já sofreu algum acidente ou cirurgia?

( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?_______________
Caso tenha sofrido cirurgia ou acidente, especifique aqui: ______________

A criança tem ou já teve convulsões?

( ) Sim ( ) Não
Quando?________________________________________________________________________________

Apresenta problemas neurológicos?

( ) Sim ( ) Não
Quais com laudo?____________________________________________________________________________
4- DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Qual seria a idade aproximada em que a criança:
Sentou: __________________________________
Engatinhou: ______________________________
Andou:__________________________________
Falou: __________________________________
Tomou mamadeira: ________________________
Chupa chupeta:____________________________
Em casa a criança alimenta-se sozinha? __________
Usa fraldas:
( ) durante o dia
( ) em alguns períodos do dia
( ) somente a noite
( ) não usa

Controla a urina? ________________

Vai ao banheiro sozinha? ___________
Em casa, a criança veste-se sozinha? __________
Em casa, a criança toma banho sozinha? __________
Cuida da sua própria higiene (escovar os dentes, pentear o cabelo, etc)? ________________

A criança apresenta dificuldades ao locomover-se, ao caminhar ou correr?

( ) Sim ( ) Não Quais? ________________

Apresenta alguma dificuldade na fala?

( ) Sim ( ) Não Qual? ________________

Apresenta alguma dificuldade para enxergar?

( ) Sim ( ) Não Especificar? ___________________________________________________

Aparenta ter dificuldades para ouvir?

( ) Sim ( ) Não Especificar? ___________________________________________________

É desatento?
( ) Sim ( ) Não Especificar? ___________________________________________________

É agitado?
( ) Sim ( ) Não Especificar? ___________________________________________________
5- PREFERÊNCIAS DA CRIANÇA

O que mais gosta de comer? _______________________________________________________

Do que gosta de brincar? __________________________________________________________
Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ____________________________________________
Gosta de ouvir música ou cantar? ____________________________________________________
Gosta de desenhar? _______________________________________________________________
Gosta de ouvir histórias? ___________________________________________________________
Gosta de contar e recontar histórias, depois de ouvi-las? __________________________________
Assiste programas de televisão? _____________________________________________________
Dorme em seu próprio quarto? ______________________________________________________
Dorme juntos com os pais? __________________________________________________________
Dorme no quarto com outros irmãos? _________________________________________________
Que horas costuma dormir á noite? ___________________________________________________
E acordar? ________________________________________________________________________

Como é o sono da criança?

( ) tranquilo
( ) agitado
( ) usa objetos para dormir / Quais _________________________________________
( ) precisa de iluminação
( ) tem insônia
( ) tem pesadelos
( ) apresenta excesso de sono
( ) tem período de sono normal
( ) apresenta medo de algo? / Citar: ____________________________________________
6- PERSONALIDADE DA CRIANÇA

Quando é contrariada, como a criança reage? _____________________________________________________

Chora por qualquer motivo? ________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais nessa situação? ________________________________________________________
Os pais cedem a todos os gostos da criança? ____________________________________________________
Quais são as medidas disciplinares empregadas pelos pais? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fica de maneira tranquila, sob os cuidados de outras pessoas, que não sejam os pais? _____________________
A criança é apegada à alguém do seu convívio social? _____________________________________________
Em casa a criança costuma guardar seus brinquedos e arrumar suas coisas? _____________________________

No seu ponto de vista, a criança é:

( ) Obediente ( ) Mimada ( ) Possui espírito de
liderança
( ) Desobediente ( ) Queixosa
( ) Ansiosa
( ) Calma ( ) Tem dificuldades para
acatar regras e pedidos ( ) Segura
( ) Nervosa
( ) Independente ( ) Alegre
( ) Ciumenta
( ) Sorridente ( ) Comunicativa
( ) Atenciosa
( ) Tímida ( ) Agressiva
( ) Distraída
( ) Possessiva ( ) Cooperadora

Escreva aqui como é a rotina da criança, desde que acorda até a hora de dormir.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7- INÍCIO DA ESCOLARIZAÇÃO

É a primeira vez que frequenta a escola?

( ) Sim ( ) Não

Já frequentou outras escolas?

( ) Sim ( ) Não

Quais? ______________________________________________________________________________

Como era seu relacionamento com professores e colegas?

______________________________________________________________________________________

Observou-se alguma dificuldade na aprendizagem?

( ) Sim ( ) Não

Especificar: ________________________________________________________________________________

Recebe apoio pedagógico em casa?

( ) Sim ( ) Não

De quem? ______________________________________________________________________________

A criança já foi avaliada por algum profissional?

( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________________________________

A criança faz acompanhamento com algum profissional específico (psicólogo, psicopedagogo, etc)?
( ) Sim ( ) Não

Qual? ___________________________________________________________________________________

A criança já repetiu alguma série?

( ) Sim ( ) Não

Qual? ____________________________________________________________________________________

A criança necessita de apoio educacional especial?

( ) Sim ( ) Não

Caso a resposta seja positiva, justificar aqui. _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
 8- COM RELAÇÃO À SOCIABILIDADE
Faz amigos com facilidade?
( ) Sim ( ) Não

A criança tem muitos amigos?

( ) Sim ( ) Não

Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo?

( ) Sozinho ( ) Grupo

Mostra-se prestativo, auxiliando os colegas quando necessário?

( ) Sim ( ) Não

Adapta-se com facilidade a novos grupos de trabalho?

( ) Sim ( ) Não

Adapta-se com facilidade a mudanças de posição dentro da sala de aula? (Troca de mesinha ou carteira)?
( ) Sim ( ) Não

Mantém contato com os colegas de sala fora da escola?

( ) Sim ( ) Não

Faz uso da internet e de redes sociais?

( ) Sim ( ) Não
Especificar:___________________________________________________________________
Caso a resposta seja positiva, os pais estão atentos a esta questão e orientam a criança quanto ao uso da Internet e
das redes sociais, sempre observando quais os sites acessados e quem são as pessoas que a criança mantém contato
virtual?
( ) Sim ( ) Não
Especificar:___________________________________________________________________

9- OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Quais as expectativas em relação à escola? __________________________________________________
Que outras informações, você considera importante a respeito da criança, que não foi especificado acima?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Quem está autorizado a buscar a criança na escola? ______________________________________________
____________________________, ______/______/______
___________________________________
Assinatura do responsável