ANAMNESE ADOLESCENTES

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento: _____de ______de_________
Idade:______
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Telefones_______________________________________________________
Escola/ Trabalho:_________________________________________________
Ano de escolaridade:_______________________
Já repetiu de ano alguma vez? ( )Sim ( )Não

Filiação:
Pai-____________________________________________________________
Profissão-_______________________________

Mãe-__________________________________________________________
Profissão-_______________________________

Relacionamento com os pais: _______________________________________

Irmãos?_____________________ Quantos?____________________________
Relacionamento com os irmãos:______________________________________

2. SAÚDE - AVALIAÇÕES ANTERIORES:

Fez ou faz uso de algum medicamento? ( )Sim ( )Não Qual?______________

Já foi atendido por alguma das especialidades abaixo?
( ) Psicologia ( ) Neurologia ( ) Fonoaudiologia
( ) Oftalmologia ( ) Otorrino ( ) Psiquiatria

1
3. AVALIAÇÃO SÓCIO-EMOCIONAL
Quanto ao temperamento:
( )Conversa bastante ( )Bem-humorado
( )Ofende-se facilmente ( )Toma decisões sozinho
( )Triste ( )Revela-se líder
( )Sente-se inferior ( )Relaciona-se bem com o próximo
( )Curioso ( )Medo de _____________
( )Inseguro emocionalmente ( )Paciente
( )Egoísta ( )Imaginação fértil
( )Irrita-se facilmente ( )Alegre
( )Propenso à briga ( )Impulsivo
4. SOCIABILIDADE
Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não
Tem momentos de lazer? ( ) Sim ( ) Não
É bem aceito pelos amigos/grupo? ( ) Sim ( ) Não

5. CARACTERÍSTICAS
Fala ou grita dormindo? ( ) Sim ( ) Não
É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não
Dorme no seu próprio quarto? ( ) Sim ( ) Não
Dorme em companhia de alguém? ( ) Sim ( ) Não
Tem medos noturnos? ( ) Sim ( ) Não
Tem responsabilidades em casa? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta hábitos higiênicos? ( ) Sim ( ) Não
Tem tiques e hábitos especiais? ( ) Sim ( ) Não
Rói unhas? ( ) Sim ( ) Não
Lava as mãos com muita frequência? ( ) Sim ( ) Não

Quais as suas atividades favoritas?_________________________________

Em uma situação de conflito, como reage?
( )Passivamente ( )Agride ( )Chora ( )Pede auxílio ( ) Outros___________

Tem fobias/manias/medos?
( )Sim( )Não De quê?______________________
Como demonstra?________________________________________________

2
6. SAÚDE
Já teve alguma doença grave? ( )Sim ( )Não Qual?
__________________________________________________

Toma algum medicamento? ( )Sim( )Não Qual?

____________________________________________________

Tem alergia? ( )Sim( )Não A quê?_____________________________

7. PRINCIPAIS HABILIDADES (DAS QUAIS SE DESTACA)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Problemas atuais:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Rio de Janeiro, ______ de _________________ de _______.

________________________________________
Terapeuta

Conexão - Assessoria Educacional e Psicopedagógica

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