QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE FATORES PSICOSSOCIAIS

Nome: Luis Roberto Alves

DN: 17/05/1977_ CPF: 186.254.638-00
Escolaridade: ________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________________________________________
Naturalidade: ________________________________________________________________
Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) União Estável ( ) Viúvo
Filhos: Sim ( ) Quantos: _______________________________ Não ( )
Tipo de Exame: Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança de Função ( ) Retorno ao T. ( )
Empresa: BOLDRIN - PERIÓDICO
Função: LAVADOR DE VEÍCULOS

a) Possui algum antecedente psiquiátrico? ( )Sim ( )Não Qual?

b) Familiares com antecedente psiquiátrico? ( )Sim ( )Não Quem?
c) Já teve convulsões/ Epilepsia ( )Sim ( )Não
d) Faz uso de bebidas alcoólicas? ( )Sim ( )Não Quais?
e) Faz uso de alguma droga? ( )Sim ( )Não Quais?
f) Faz uso de algum medicamento? ( )Sim ( )Não Qual?
Sente efeitos colaterais desse medicamento? ( )Sim ( )Não Quais?
g) É fumante? ( )Sim ( )Não Quantos cigarros/dia?
h) Doenças Crônicas? ( )Sim ( )Não Qual?
i ) Possui algum antecedente doenças crônicas? ( )Sim ( )Não Quem?
f) Pratica Atividade Física? ( )Sim ( )Não Qual?

Fobias:
a) De altura? ( )Sim ( ) Não
b) De espaço fechado? ( )Sim ( )Não
c) De escuro? ( )Sim ( )Não
Outro(s)/Qual(s)?

Alterações emocionais:
a) Comportamentos compulsivos (sem controle): ( )Sim ( ) Não
b) Sentimento de tristeza ou desânimo/ choro ( )Sim ( ) Não
vontade de ficar isolado
c) Alteração de sono/ alteração de apetite ( )Sim ( ) Não
d) Agressividade/ agitado/ mau humor ( )Sim ( ) Não
e) Idéias suicidas ( )Sim ( ) Não
 Sobre o ambiente de trabalho:
a) Fatores estressantes e te incomoda no ( )Sim ( )Não Qual?
trabalho
b) Já sofreu acidente de trabalho ( )Sim ( )Não Qual?
c) Já presenciou algum acidente de trabalho ( )Sim ( )Não Qual?
d) Sente protegido importante para empresa ( )Sim ( )Não
e) Percebe algum risco na sua função? ( )Sim ( )Não Qual?

Relacionamentos interpessoais:
a) Costuma ter brigas ou entrar em conflitos? ( )Sim ( )Não
b) Tem pais e irmãos? ( )Sim ( )Não Quantos irmãos?
c) Tem bom relacionamento com Familiares ( )Sim ( )Não
(esposa, filhos, pais, irmãos):
Com colegas de trabalho: ( )Sim ( )Não
Com amigos: ( )Sim ( )Não
Com pessoas de convívio geral: ( )Sim ( )Não

OBS:___________________________________________________________________________
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Assinatura do colaborador avaliado: _____________________________________________

Orindiúva SP, ______/______/_________

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Roseli Aparecida Soares da Silva
Psicóloga Clinica
CRP: 06/117918