Time-Limited Psychotherapy (James Mann); Carolina Santos, 22547; Miguel Silva,

22640

1. Contexto histórico

James Mann trabalhou pela primeira vez com psicoterapia breve em 1950,

inicialmente feita em grupo por Semrad. Esta surge no Boston State Hospital onde existiam

poucos recursos para tantos pacientes. Durante os anos 40 emerge a noção de que mesmo uma

quantidade reduzida de psicoterapia poderia ter resultados positivos, buscando reorganizar o

funcionamento do paciente, resolvendo problemas incisivamente.

Inspirado por Semrad, Mann reflete sobre a importância do tempo, do foco e do

estabelecimento de relações profundas e empáticas na terapia. (Semrad, Binstock, & White,

1966).

Mann torna-se diretor do departamento de psiquiatria da Boston University School of

Medicine em 1962. Implementando uma estratégia nova: Psicoterapia com limite de tempo

(TLP) e incidindo num problema específico, almejando resolver as insuficiências daquele

departamento (Mann, 1991).

2. Bases conceptuais

A TLP surge da necessidade de adaptar a teoria à realidade, recursos como tempo,

dinheiro e mesmo a motivação dos pacientes são limitados. Com esta necessidade os

psicoterapeutas procuraram condensar a sua abordagem, transformando-se gradualmente

numa forma de tratamento específica. Dentro da terapia psicodinâmica de curta duração

existem três principais métodos. Interpretativo, que foca nas interpretações, o corretivo, que

procura corrigir respostas automáticas desadaptativas e a existencial, onde se enquadra a TLP,

que dá ênfase ao limite de tempo (Burke, 1979).

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 A TLP baseia-se nos princípios psicanalíticos tradicionais. Mas não é uma miniatura

da psicanálise, a sua abordagem não versa sobre tornar consciente o que estava inconsciente.

No entanto, a compreensão da teoria psicanalítica permite um acesso facilitado aos processos

mentais que tornam dolorosa a existência daquele sujeito. O principal é a ligação estabelecida

entre o terapeuta e o paciente (Mann, 1991).

James Mann (1991;Mann & Goldman, 1982) distingue dois tipos de tempo: o

existencial ou “child time”, que é processado inconscientemente e sentido como interminável

(“como se fossemos crianças”), e o categórico (ou “adult time”) que consta nos relógios e

calendários. Estes dois modos temporais são de extrema importância, uma vez que é a sua

integração que nos ancora à realidade, por exemplo em episódios de desrealização o tempo é

sentido como interminável apesar da sua curta duração. Paralelamente, em estados mais

saudáveis a passagem do tempo não é sentida, mas sim consciencializada quando olhamos

para um relógio.

O tempo é fundamental na integração do nosso passado, presente e futuro. O primeiro

engloba memórias significativas sobre o próprio e pessoas próximas, como receber a notícia

da morte de alguém. Estes dados mnésicos são marcados pela tensão entre tempo categórico

(“eu lembro-me que o meu avô morreu perto do natal”) e existencial (“já se passou tanto

tempo desde a morte do meu avô”), que uma vez integrados têm a função de ligar a realidade

objetiva e subjetiva. O presente diz respeito ao aqui e agora e o futuro às fantasias a curto e

longo prazo (Mann, 1991;Mann & Goldman, 1982).

Este foco no tempo é enquadrado na conceptualização etiopatogénica. A patolgia

surge face uma avaliação de (in)adequação à realidade (interna ou externa), se for orientada

para o passado como se “no antes é que valia a pena” a estrutura mais provável de surgir será

na via depressiva; caso esteja orientada para o futuro (“não vou conseguir estudar para o

exame”) a estrutura patológica será na via ansiosa (Mann, 1991;Mann & Goldman, 1982).

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 A rigidez da TLP permite celeridade, pois confronta as crenças infantis de tempo

ilimitado e fantasias inconscientes de cura mágica do paciente (ideia de reparação do passado

potenciando o futuro), que emergem tipicamente em todos os tipos de tratamentos

(principalmente com duração ambígua como na psicanálise) (Mann, 1991;Mann & Goldman,

1982).

3. Critérios de Seleção

Quanto ao público alvo, Mann primeiramente sublinha que um passado marcado por

acontecimentos negativos e o crescimento em ambientes nefastos com lacunas significativas

não é sinónimo de exclusão. Alguns pacientes nestes contextos possuem egos suficientemente

coesos e têm a capacidade de se relacionar e lidar com as perdas. Emerge daqui a importância

de ter atenção a cada caso específico, sem rejeitar pacientes à priori (Mann, 1991).

No espectro entre pacientes psicóticos e neuróticos existem várias objeções ao uso de

TLP. Mann exclui pacientes com esquizofrenia, bipolaridade e esquizoidia. Um outro grupo

exceptuado é o de pacientes com perturbações obsessivas com defesas de intelectualização e

isolamento, nestes, a capacidade de estabelecer relação é baixa segundo o autor (Mann, 1991

p.12) ‘’ Trabalhar com eles é como escrever em água ‘’.

No funcionamento borderline depende do tipo de defesas usadas: se o paciente usa

defesas neuróticas e não cria transferências psicóticas, a TLP é recomendada em conjunto

com uma psicoterapia longa, pois acelera o tratamento. Nas perturbações narcísicas, os

pacientes podem recusar o tratamento, achando a TLP demasiado breve para os seus

problemas. Em perturbações médias-ligeiras é possível fomentar a perspectiva de que as

sessões são desafiantes e por isso haver adesão. Quando existem tendências para dependência

fortes em pacientes neuróticos pode ocorrer recusa de tratamentos curtos ou procura de

motivos para alongar o tratamento. Também se demonstram através de saídas abruptas ou

3
numa antecipação mais rápida do final. Não obstante, há também pacientes neuróticos que

estão conscientes da sua dependência. Já procuraram lidar com perdas no passado e por isso

estão mais disponíveis, ansiando ajuda. Nos casos em que a dependência foi fomentada por

inúmeros tratamentos com múltiplos terapeutas, a TLP é muito adequada (Mann, 1991).

As perturbações de ansiedade, histeria, depressão, e mesmo perturbações obsessivas

estão também no escopo da TLP, sendo recomendada nestes casos. Curiosamente, em algumas

condições de saúde não é recomendada, devido à exigência de recursos alocados para lidar

com a doença, como em casos de asma severa e artrite reumatoide (Mann, 1991).

4. Técnicas terapêuticas

A TLP proporciona mudança através de dois vetores principais: o “Problema Central”

(PC) e um processo terapêutico de 12 sessões delimitadas desde o início. A respeito das 12

sessões, por si só já têm um efeito terapêutico. Sendo que esta nova relação tem “um prazo de

validade”, tensão entre a criança e o adulto “dentro do paciente” vai emergir: enquanto o

adulto não pode fugir desta realidade, a criança vai fazê-lo, fantasiando sobre voltar à

sensação de um tempo ilimitado, sentindo que 12 sessões realmente é muito tempo. Mann

(1991 p.20) diz-nos que “o sofrimento que antes foi real para a criança, tornou-se numa

fantasia adulta inerente ao self”, que substituir-se-à por uma nova apreciação da sua presente

realidade. Isto exige que o paciente abandone o vínculo de dependência hostil com figuras do

passado, daí a obrigatoriedade de respeitar o número de sessões (Mann 1991; Mann &

Goldman, 1982).

O PC consiste numa afirmação proferida pelo terapeuta perto da quarta sessão. Esta

contempla, continuidade temporal do sofrimento do paciente, afetos, imagem negativa do self

e um reconhecimento das tentativas deste para lidar com o seu sofrimento crónico,

funcionando como um fio condutor do sofrimento do paciente. A inclusão da continuidade

4
temporal é importante, dado que o PC acompanha o paciente desde a infância - situações em

que se sentiu injustiçado ou vitimizado em criança, acabam por moldar a resposta afetiva do

adulto. É importante notar que tendo este trauma surgido precocemente, cria-se a sensação de

um sofrimento intemporal. Este aumenta o afeto negativo “Os nossos pacientes falam-nos,

então de um passado impossível, presente infeliz e um futuro ameaçador, no qual o sofrimento

do passado e presente deve manter-se” (Mann, 1991 p.24). A sua origem infantil é positiva,

pois fomenta a atualização das representações objetais primárias, que conjugando com a

expectativa de cura mágica, facilitará o seu acesso e atualização (Mann, 1991; Mann &

Goldman, 1982).

Para o psicoterapeuta alcançar o PC questionar-se-à: “Como é que esta pessoa se

sentiu acerca de si mesma quando estava a experienciar, viver e lidar com esta situação

particular?” (Mann, 1991 p. 19), procurando a tal sensação de sofrimento intemporal. Esta

reflexão não é dirigida ao paciente, devido à sua falta de insight.O PC não contém alusão a

conflitos que o paciente tenha com outras pessoas, dado a natureza idiossincrática do

sofrimento. Mann salienta que o sofrimento crónico tem presente, um destes sentimentos:

contente, triste, zangado, assustado e culpado (Mann, 1991; Mann & Goldman, 1982).

5. Desenvolvimento terapêutico e objetivos.

A TLP divide-se em três fases, com algumas sobreposições. A primeira fase consiste

numa sessão de avaliação na qual se faz uma triagem das capacidades do paciente para se

envolver, da sua força do ego e da gestão de perdas anteriores. Nas 3/4 sessões seguintes é

estruturada a relação terapêutica e o paciente é ouvido ativamente acerca do seu sofrimento e

sintomas pelo terapeuta. Neste período o paciente mostra-se otimista. Este otimismo é

alimentado pelo prazo de 12 sessões, que mostram possibilidades rápidas de melhoria (Mann,

1991; Mann & Goldman, 1982).

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 Antes da fase seguinte é revelado o PC. Como é algo que o paciente nunca pensou

sobre si, existe elevada ressonância emocional no paciente e sente-se profundamente

compreendido, tem menos ansiedade, revela mais informação e a aliança terapêutica e a

transferência positiva são reforçadas. Existe possibilidade de rejeição do PC. Porém é raro e

deve-se procurar a causa desta discórdia (Mann, 1991; Mann & Goldman, 1982).

Na segunda fase (4º-8º sessões), surge a ambivalência pois nada de mágico aconteceu.

Um sinal comum, é o reaparecimento dos sintomas iniciais. O terapeuta não deve responder a

esta mudança comportamental pois é uma repetição do que o paciente sentiu ao separar-se de

figuras significativas. Como na primeira fase já houve trabalho terapêutico, o foco não é

reduzir o sofrimento (momentâneo) do paciente, mas explorá-lo, pois já tem capacidade de

lidar com este (Mann, 1991; Mann & Goldman, 1982).

Na última fase o tópico da separação deve ser abordado - caso não emerja através do

paciente, na 9ª/10ª sessão o terapeuta deve questioná-lo. O paciente irá repetir com o

terapeuta, as primeiras e mais significativas separações, como se ele o fosse abandonar.

Portanto, a relação terapêutica estará coberta de raiva, frustração, ódio, medo e tristeza. Esta

separação é vivenciada, com um nível emocional que favorece a sua resolução, isto permite

uma nova internalização menos influenciada por emoções negativas. O que permitirá o

alcance dos objetivos terapêuticos, nomeadamente (Mann, 1991; Mann & Goldman, 1982):

1. Fortalecer o ego e por isso conquistar maior sensação de autonomia

2. Diminuir a rigidez superegóica

3. Transformação do terapeuta numa referência positiva (introjeção como bom objeto )

4. Diminuir imagem negativa que o paciente tem de si mesmo

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 5. Percepcionar amplamente as suas relações e reduzir a automaticidade de

mecanismos de defesa ineficazes.

Ao longo de todo o processo acima descrito, o psicoterapeuta deve focar-se em

eventos de vida com continuidade temporal - para os poder relacionar com o PC. Caso o

paciente traga temas sem relevância para o PC, pode ser uma resistência. Se sim, deve ser

interrompido e redirecionado para o PC. Porém pode evidenciar uma necessidade (a respeitar)

de espaço, perante alguma intensidade nos conteúdos tratados (Mann, 1991; Mann &

Goldman, 1982).

6. Vinheta clínica e análise da aplicação terapêutica

Em jeito de explanar a abordagem de Mann trazemos o seguinte exemplo:

“Um homem de 25 anos chega de emergência com queixas de depressão, impulsos

suicidas e ansiedade grave. Tem um temperamento explosivo. O último episódio de raiva foi

contra a sua mulher e aterrorizou-o, decidindo pedir ajuda. Nunca conheceu o pai, que

abandonou a mãe antes de ele nascer. A mãe entregou-o aos avós e morou com eles até aos 11

anos quando descobriu que a mulher que morava do outro lado da rua, que julgava ser sua

irmã, era na verdade a sua mãe. Morou um ano com ela, mas sentiu-se preterido em relação

aos irmãos, nascidos de um segundo casamento. Então voltou a casa dos avós e após concluir

o secundário e de se aperceber de que os avós passavam vários dias seguidos embriagados,

emancipou-se. Arranjou trabalhos na área em Boston e conheceu a sua mulher. Entretanto

descobre que a mãe tem cancro e regressa à terra natal. Casou 6 meses antes da mãe morrer da

doença oncológica. A sua maior dor era ela não ter visto o quão bem sucedido ele era no seu

trabalho e casamento. O casamento era bom apesar dos episódios de raiva e chorava cada vez

que pensava na sua mãe, mesmo após 3 anos da sua morte’’.

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 Neste breve excerto encontramos um constante sofrimento relativamente à falta de

reconhecimento do esforço feito pelo paciente perante os outros; nomeadamente nos

momentos mais exigentes, como a saída da casa dos avós para se emancipar e no regresso

para acompanhar a mãe na doença. Atualmente isto manifestava-se face ao self com a

permanência fantasmática deste sentimento de falhanço e separação da mãe sem ter recebido

qualquer tipo de reconhecimento face os seus esforços passados e de apoio na doença

oncológica. O problema central proposto por Mann foi: “Parece ser uma pessoa boa que

tenta sempre agradar os outros. Ainda assim tem um constante sentimento de que não é

desejado.” Poderia se focar na raiva, da sua mãe ou mesmo na depressão e ansiedade que

sente mas dado que estes sentimentos estão projetados na mulher levaria a uma grande

defensividade, algo que não seria passível de ser explorado numa abordagem breve desta

dimensão. Portanto percebeu-se que focar-se na frustração e tristeza seria o mais adequado.

Aquando desta revelação, o paciente sentiu-se de tal forma compreendido “como se Mann

estivesse dentro da sua cabeça”, propiciando mais auto-revelações, acalmando-o, e acima de

tudo desenvolvendo uma working alliance mais forte.

É importante ressalvar a importância de uma avaliação prévia, da força do ego e da

sua capacidade de se relacionar. Pois face o seu historial de perdas tumultuosas poderia ser

excluído se o critério de seleção fosse apenas esse.

7. Evidência científica

Mann, no livro em que pela primeira vez descreve a TLP, menciona uma pesquisa

piloto, que foi realizada em 1989: 6 pacientes foram tratados pelo mesmo terapeuta com uma

versão modificada da TLP. Após 2 anos os resultados mantiveram-se consistentemente

positivos (Witztum , Dasberg, & Shefler, 1989).

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 Em 1995 surge o primeiro estudo com um grupo controlo (GC) e com seleção

aleatória. No total são 33 pacientes, 16 deles em fila de espera por 3 meses, sendo o GC.

Enquanto os restantes receberam TLP. A avaliação foi feita através de self reports e de juris

externos. Esta realizou-se 6 e 12 meses após o final. Nos resultados, foram observadas

melhorias no grupo experimental face o GC. Mais tarde, o GC, também recebeu TLP,

replicando os resultados anteriores. Os ganhos foram estáveis nos dois grupos por 12 meses

após a TLP (Sheffler, Dasberg & Benshakhar, 1995).

Joyce (1990) põe à prova os pressupostos de Mann quanto à relação terapêutica e aos

sentimentos do paciente relativamente à psicoterapia. Os resultados foram diferentes do

esperado. Ao invés de uma sequência dinâmica de sentimentos crescentes de ambivalência à

medida que a terapia progride e uma visão mais positiva no início e no final, as avaliações dos

pacientes acerca do processo foram progredindo de forma crescente até ao final. No entanto,

em termos de eficácia a amostra no geral após TLP mostrou melhoria na auto-estima,

funcionamento social e mesmo sintomatologia.

8. Reflexão crítica / Pontes fortes e limitações

A TLP tem alguns elementos positivos: é adequada a contextos institucionais com

recursos limitados. Tem uma reduzida taxa de desistência, nomeadamente com adolescentes e

os pacientes mantêm uma visão mais positiva da terapia comparando com terapias mais

longas. Nos estudos de eficácia verificam-se impactos positivos por pelo menos dois anos

após a TLP, o que parece conferir consistência (De Geest e Meganck, 2019; Sheffler,

1989,1995; Witztum, Dasberg & Shefler 1989).

Não obstante, existem falhas nesta abordagem: a TLP deve ser aplicada por

psicoterapeutas experientes, pois estão familiarizados com a prática psicanalítica e têm

melhor capacidade empática (fulcral para construir o PC). Em contrapartida existe muita

9
inércia e criticismo por parte dos psicoterapeutas aptos para a aplicar. Caracterizando a TLP

como superficial ou restrita a funcionamentos específicos. No entanto, Mann (1991; Mann &

Goldman, 1982) responde apoiando-se na Lei de Parkinson - uma tarefa demora o tempo que

temos disponível para a realizar.

Acresce que é direcionada a essencialmente pacientes neuróticos, o que pode ser uma

limitação, ainda que no contexto português haja maior prevalência de perturbações de

ansiedade e de humor (Almeida et al., 2013). A TLP não é manualizada e há pouca

investigação acerca da eficácia. Dentro da investigação, os estudos de evidência têm

problemas metodológicos, o único que possui GC é transformado em grupo experimental. No

estudo acerca do desenrolar da teoria, esta não se comprova, sendo que os resultados foram

muito diferentes do esperado. Ainda sobre os problemas metodológicos, a perceção dos

pacientes face a itens de questionários é alterada com a terapia, causando disparidade nos

resultados quando aplicado antes e depois da terapia (Joyce et al, 1990; De Geest e Meganck,

2019). É relevante salientar que os estudos supramencionados possuem um problema

transversal: amostras muito reduzidas.

Portugal é um dos países europeus com maior prevalência de doenças psiquiátricas

(Almeida et al., 2013). A TLP é uma possível alternativa psicoterapêutica viável. A fim de o

aferir, sugerimos que seja realizado um estudo análogo ao de Sheffler, Dasberg e Benshakhar

(1995), acrescentando a comparação com grupos experimentais com outras abordagens

breves. Neste medem-se indicadores de saúde mental pré/pós aplicação da TLP, em

simultâneo contrastando com outras abordagens terapêuticas e usando um GC que aguarda.

Depois comparam-se os resultados após, 6, 12 meses e 2 anos, percebendo qual é a terapia

breve mais adequada.

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9. Referências

Almeida, J & Xavier, Miguel & Cardoso, Graca & Gonçalves Pereira, Manuel & Gusmão,

Ricardo & Barahona Correa, Bernardo & Gago, J & Talina, Miguel & Silva, J. (2013).

Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental. 1. º Relatório. World Mental

Health Surveys Initiative: Lisboa.

Burke, J. D. (1979). Which Short-term Therapy? Archives of General Psychiatry, 36(2), 177.

De Geest, R. M., and Meganck, R. (2019). How Do Time Limits Affect Our Psychotherapies?

A Literature Review. Psychologica Belgica, 59(1), pp. 206–226. DOI:

https://doi.org/10.5334/pb.475

Joyce, A. S., & Piper, W. E. (1990). An examination of Mann’s model of Time-Limited

Individual Psychotherapy. The Canadian Journal of Psychiatry, 35(1), 41–49.

https://doi.org/10.1177/070674379003500107

Mann, J. (1991). Time Limited Psychotherapy from Handbook of Short-Term Dynamic

Psychotherapy. International Psychotherapy Institute E-Books.

Mann, J., & Goldman, R. (1982). A Casebook in Time-limited Psychotherapy. McGraw-Hill

Companies.

Shefler, G., Dasberg, H., & Ben‐Shakhar, G. (1995). A randomized controlled outcome and

follow-up study of Mann’s time-limited psychotherapy. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 63(4), 585–593. https://doi.org/10.1037/0022-006x.63.4.585

Shefler G. (2000). Time-limited psychotherapy with adolescents. The Journal of

psychotherapy practice and research, 9(2), 88–99.

Witztum, E., Dasberg, H., & Shefler, G. (1989). A two-year follow-up of time limited therapy

in a community mental health center in Jerusalem. Israel Journal of Psychiatry and

Related Sciences, 26(4), 244–258.

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