I

Principais Modalidades

1. Principais modalidades: psicanalítica/psicodinâmica 14

Glen O. Gabbard
2. Terapias cognitivas e comportamentais 30
Paul Grant, Paula R. Young e Robert J. DeRubeis
3. Psicoterapia interpessoal 45
Carlos Blanco e Myrna M. Weissman
4. Psicoterapia de grupo 57
Werner Knauss
5. Intervenções de grupo cognitivo-comportamentais 69
David W. Coon, Gia Robinson Shurgot, Zoë Gillispie, Veronica
Cardenas e Dolores Gallagher-Thompson
6. Terapia familiar 84
Sidney Bloch e Edwin Harari
7. Terapia psicodinâmica de casal 99
David E. Scharff e Jill Savege Scharff
8. Terapia cognitivo-comportamental com casais 112
Frank M. Dattilio
9. Arteterapias 125
Joy Schaverien e Helen Odell-Miller
10. Integração em psicoterapia 136
Rutger Willem Trijsburg, Sjoerd Colijn e Jeremy Holmes
 1 Principais Modalidades: Psicanalítica/
Psicodinâmica
Glen O. Gabbard
Introdução
Os termos psicanalítico e psicodinâmico têm sido cada vez
mais usados como sinônimos nas discussões sobre psicoterapia.
As duas abordagens terapêuticas derivam de um conjunto de
princípios básicos advindos da psicanálise. Entre esses princí-
pios estão: a transferência, a contratransferência, a resistência,
o inconsciente dinâmico, uma lente desenvolvimental para
enxergar a experiência adulta e o determinismo psíquico. As
origens históricas dessa abordagem datam do desenvolvimento
da psicanálise por Sigmund Freud no final da década de 1890 e
início da década de 1900.
Embora Freud tenha se especializado originalmente em
neurologia, sob a influência do neurologista francês Jean-Mar-
tin Charcot, ele ficou intrigado com os mistérios da histeria.
Mais tarde colaborou com Josef Breuer no uso da sugestão hip-
nótica no tratamento de pacientes que sofriam daquele mal. Em
suas contribuições clássicas para o tema, Breuer e Freud decla-
raram que os pacientes histéricos sofrem de “reminiscências”,
sugerindo que uma idéia inaceitável e reprimida era responsável
pelos sintomas da enfermidade. Esse entendimento conduziu
a uma abordagem terapêutica que veio a ser conhecida como
ab-reação. Freud estava inicialmente convencido de que trazer
uma memória reprimida de um evento traumático de volta à
consciência do paciente por meio de sugestão hipnótica pro-
duziria uma catarse que resultaria na remoção dos sintomas do
paciente. Em outras palavras, o paciente conseguiria recuperar
e verbalizar os sentimentos associados ao trauma original.
Freud logo ficou frustrado com o uso da hipnose e da ab-
reação catártica porque percebeu que essa abordagem tera-
pêutica freqüentemente não era aceitada e refletia o desejo do
paciente de agradar o médico. Também observou que alguns
pacientes manifestaram resistência a essa abordagem terapêu-
tica. Ou era impossível hipnotizá-los ou, mesmo hipnotizados,
eles eram incapazes de recuperar memórias que tivessem im-
portância etiológica.
Além disso, Freud começou a reconhecer que se desenvol-
via um relacionamento poderoso entre o paciente e o médico,
com um importante componente erótico. Uma de suas pacien-
tes despertou de um transe hipnótico e lançou seus braços em
torno do pescoço de Freud. Esta e outras experiências o levaram
a desenvolver o conceito de transferência, que referia-se ao fato
de que os pacientes deslocam para o analista os sentimentos, os
pensamentos e as atitudes que estavam originalmente vincula-
das aos pais ou a outras figuras importantes do seu passado.
Ele então modificou sua técnica de tal modo que a hipno-
se foi descartada e substituída pelo método da livre associação.
Esta técnica, que envolvia pedir ao paciente que falasse qual-
quer coisa que lhe viesse à mente, é ainda a base da técnica
usada por psicanalistas no mundo todo.
Freud prosseguiu imergindo no estudo dos sonhos, que ele
encarava como o caminho mais fácil para o entendimento do
inconsciente. Reconheceu que aspectos da vida sexualizados
na infância persistem no presente e influenciam o comporta-
mento adulto.
A abordagem psicanalítica da psicoterapia sofreu profun-
das transformações desde a época de Freud. No entanto, cada
um dos princípios fundamentais mantém os remanescentes do
pensamento freudiano, e grande parte da construção de Freud
permanece importante para o entendimento atual dos pacien-
tes e das estratégias terapêuticas usadas para compartilhar esse
entendimento com eles. Embora Freud encarasse a transfe-
rência e a resistência como os aspectos essenciais de qualquer
abordagem psicanalítica, atualmente expandiríamos o conjun-
to fundamental de conceitos para incluir a contratransferência,
o inconsciente, o determinismo psíquico e a perspectiva desen-
volvimentista. Esses princípios básicos serão introduzidos aqui
e elaborados mais adiante neste capítulo.
Transferência
Os pacientes inconscientemente relacionam-se com o psi-
coterapeuta como se este fosse alguém do seu passado. Embora
Freud encarasse a transferência como um deslocamento sim-
ples de um relacionamento do passado para o presente, agora
reconhecemos que as características reais e o comportamento
do terapeuta contribuem continuamente para a natureza da
transferência (Renik, 1993; Hoffman, 1998). As características
físicas, a maneira de se relacionar com o paciente, o gênero e
a idade do terapeuta, influenciam a percepção que o paciente
tem do terapeuta. Esses aspectos desencadeiam redes neurais
no paciente as quais contêm representações de figuras passadas

e revêem estes “fantasmas” do passado no presente (Westen e
Gabbard, 2002a). Além da dimensão repetitiva da transferên-
cia, o paciente também pode abrigar um anseio por uma expe-
riência curativa ou corretiva para compensar os problemas que
ocorreram em relacionamentos na sua infância. Desta forma,
um anseio por um tipo diferente de relacionamento pode ser
inerente na transferência.
Resistência
Os pacientes ainda resistem à psicoterapia como resistiam
na época de Freud. Uma das grandes descobertas de Freud foi
que os pacientes podem ser ambivalentes sobre se sentir me-
lhor e inconscientemente (ou conscientemente) se oporem às
tentativas de ajudá-los. A resistência pode manifestar-se como
silêncio nas sessões de terapia, como uma evitação de tópicos
difíceis, ou como se esquecer das sessões. Em essência, a resis-
tência pode ser encarada como qualquer maneira em que os pa-
cientes se defendem contra a mudança, de maneira a manter a
doença como ela está. A resistência não é mais encarada como
um obstáculo a ser removido pelo terapeuta. Em vez disso, é
vista como uma revelação sobre como o passado do paciente
influencia o comportamento no relacionamento com o tera-
peuta (Friedman, 1991). Por exemplo, se um paciente homem
encara seu terapeuta homem como crítico, ele pode relutar em
dizer muita coisa. Essa reticência pode ser bastante reveladora
sobre seu relacionamento com seu pai e com outras figuras de
autoridade masculina. Ajudar o paciente a entender a resistên-
cia é um ponto fundamental da terapia psicodinâmica.
Contratransferência
Freud escreveu muito pouco sobre a contratransferência.
Ele originalmente a definiu como a transferência do analista
para o paciente. Em geral, a encarava como uma interferência
no analista que seguia paralela à transferência no paciente. Em
outras palavras, o analista inconscientemente vê o paciente
como alguém do passado e por isso tem dificuldade para tra-
tá-lo. A contratransferência é, hoje em dia, considerada um
instrumento terapêutico enormemente valioso na terapia psi-
canalítica. É uma criação conjunta que se origina, em parte, do
passado do terapeuta, em parte, igualmente, do mundo interno
do paciente. Em outras palavras, os pacientes induzem alguns
sentimentos no terapeuta que proporcionam a este um vislum-
bre do mundo interno do paciente e dos tipos de sentimentos
que são evocados em outros relacionamentos fora da terapia
(Gabbard, 1995).
O inconsciente
A premissa de Freud de que grande parte da vida mental
é inconsciente tem sido extensivamente validada pela pesqui-
sa no campo da psicologia experimental (Westen, 1999). No
entanto, os psicoterapeutas psicanalíticos têm uma maior pro-
babilidade de se referir a representações inconscientes ou ao
funcionamento mental inconsciente do que ao inconsciente. O
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 15
conceito do “inconsciente” como um local ou reservatório de
armazenagem não é mais adequado à pesquisa contemporânea
da neurociência. Agora reconhecemos que as memórias são
armazenadas diferentemente, dependendo do tipo de conhe-
cimento que está sendo armazenado. A memória declarativa
envolve fatos e episódios da vida de uma pessoa, enquanto a
memória procedural envolve habilidades ou procedimentos. Os
mecanismos de defesa, por exemplo, são procedimentos incons-
cientes automáticos que regulam os estados dos sentimentos.
As memórias, os tempos difíceis na vida de uma pessoa são as-
pectos do conhecimento declarativo que podem ser conscien-
tes e facilmente lembradas ou podem ser reprimidas e, por isso,
inconscientes. O conhecimento declarativo é o conhecimento
“do”, enquanto o conhecimento procedural é o conhecimento
“como” (Westen e Gabbard, 2002b).
No pensamento atual que integra os dados psicodinâmicos
e da neurociência, tanto as memórias procedurais quanto as
declarativas podem ser encaradas como conscientes ou incons-
cientes (ver Figura 1.1). Uma distinção entre memória explícita
e implícita relaciona-se a se o conhecimento é expressado e/ou
recuperado com ou sem consciência consciente. Por isso, a dis-
tinção explícita versus implícita pode ser entendida como equi-
valente a consciente versus inconsciente (Westen e Gabbard,
2000a,b).
Nesse modelo, os mecanismos de defesa estão principal-
mente no domínio da memória procedural implícita. A supres-
são, no entanto, um dos poucos mecanismos de defesa cons-
cientes, está no reino da memória procedural explícita porque
envolve o banimento consciente de alguns pensamentos e/ou
sentimentos da mente de uma pessoa. O conhecimento decla-
rativo implícito envolve idéias e memórias reprimidas de even-
tos da vida de uma pessoa e conhecimento que envolve vários
tipos de expectativas sobre a maneira como os outros irão re-
agir em resposta ao que ela faz. Esta última categoria pode ser
recuperável se a pessoa desloca a sua atenção para ela, uma
categoria que Freud chamava de pré-consciente. O conheci-
mento declarativo explícito consiste de fatos e eventos que são
totalmente conscientes.
Aspectos inconscientes do funcionamento mental podem
se revelar como lapsos verbais, esquecimento, ou substituição
de nomes ou palavras. O comportamento não-verbal é também
um reflexo dos modos inconscientes e internalizados de se re-
lacionar com os outros. Em outras palavras, a maneira como o
paciente se relaciona com o terapeuta pode dizer muito sobre
as representações inconscientes do self e do outro dentro do
paciente.
Modo de expressão ou recuperação
Tipo de conhecimento
(com ou sem consciência)
Declarativo Procedural Explícito Implícito
(fatos) (habilidades)
Figura 1.1 Tipo de conhecimento versus modo de expressão. Reproduzida de
Gabbard, G.O. (2000). Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd. Edn. P.
8. Washington, DC: American Psychiatric Press.
16 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
Determinismo psíquico
O princípio do determinismo psíquico estabelece que a
nossa experiência interna, nossos comportamentos, nossa es-
colha de parceiros românticos, nossas decisões de carreira e até
nossos passatempos são moldados por forças inconscientes que
estão além da nossa consciência (Gabbard, 2000a). O terapeu-
ta psicodinâmico aborda um paciente com o conhecimento de
que qualquer sintoma ou problema pode servir a funções múl-
tiplas. Vários conflitos de diferentes níveis de desenvolvimen-
to podem todos convergir para formar o resultado final de um
comportamento ou sintoma. Um terapeuta psicanalítico reco-
nhece que muitas das razões para as dificuldades deste estão
fora da consciência deste, e tanto o terapeuta quanto o pacien-
te podem estar querendo explorar várias causas convergentes.
A perspectiva desenvolvimentista
Todo o pensamento analítico é baseado em um modelo de
comportamento. Uma suposição fundamental é que os eventos
da infância moldam a pessoa adulta. Os padrões repetitivos de
interações problemáticas com outras pessoas originam-se de
questões intrapsíquicas que são internalizadas durante a infân-
cia. No pensamento contemporâneo sobre a interface entre a
genética e o ambiente, sabemos que o temperamento geneti-
camente baseado da criança molda grande parte da interação
com os pais. Em outras palavras, características que são gene-
ticamente determinadas evocam reações específicas dos pais,
que por sua vez moldam a personalidade da criança (Reiss et
al., 1995). Os terapeutas psicanalíticos não responsabilizam os
pais pelas dificuldades do seu paciente. Eles enxergam as difi-
culdades do paciente como uma interação complexa entre as
características da criança, as características dos pais e o “ajus-
te” entre elas (Gabbard, 2000a).
Base teórica da psicoterapia psicanalítica/
psicodinâmica
Psicologia do ego
Durante a época em que Freud ponderava sobre a idéia
da ab-reação catártica como seu modelo de cura preferido,
ele foi influenciado pelo modelo topográfico da psicanálise. A
mente inconsciente abrigava lembranças patogênicas repri-
midas. Por meio do trabalho da psicanálise, essas memórias
iriam se tornar conscientes. Elas perderiam sua patogenici-
dade após se tornarem disponíveis à consciência do paciente.
O pré-consciente residia entre o consciente e o inconsciente.
As memórias, residindo no pré-consciente, eram disponíveis
deslocando-se a atenção da pessoa e por isso não eram real-
mente reprimidas.
Quando o método da ab-reação catártica de Freud falhou,
ele desenvolveu o modelo estrutural tripartite, envolvendo o
ego, o id e o superego. O modelo estrutural se presta a uma teo-
ria baseada no conflito que forma o alicerce para a psicologia
do ego. O id é encarado como a base de impulsos instintivos
poderosos – especificamente a agressão e a sexualidade/libido
que lutam para emergir na consciência. O superego, que tem
tanto aspectos conscientes quanto inconscientes, é a força mo-
ral que resulta da internalização dos pais e de seus sistemas de
valor. Os valores culturais ou sociais podem também ser inter-
nalizados como parte do superego. O próprio ego é em par-
te consciente e em parte inconsciente, como o superego, e é
considerado como o órgão executivo da psique. Os aspectos
conscientes do ego estão envolvidos na tomada de decisão, na
percepção, na avaliação e na antecipação das conseqüências.
Entre os muitos aspectos inconscientes do ego estão diversos
mecanismos de defesa.
A psicologia do ego é caracterizada por uma visão do
mundo intrapsíquico no qual as três instâncias encontram-se
em constante conflito. O conflito, por sua vez, produz ansieda-
de, que então resulta na ativação de um mecanismo de defesa.
Os sintomas são formados como um resultado do conflito. A
ansiedade e a defesa resultam em formação de compromisso.
Impulsos instintivos buscam vir à tona, mas o ego e/ou o supe-
rego direcionam forças defensivas para impedir a emergência
do impulso inaceitável. A formação de compromisso resultan-
te contém tanto o desejo original que surge do id quanto a
defesa contra esse desejo. Por isso, o compromisso gratifica o
desejo de uma forma disfarçada e atenuada. Tanto os sintomas
neuróticos quanto os traços de caráter podem resultar desses
choques intrapsíquicos e podem ser referidos como formações
de compromisso.
A psicologia do ego reduz a ênfase da necessidade de pers-
crutar as profundezas do inconsciente para as memórias sepul-
tadas. Em vez disso, concentra-se no fato de que nas operações
defensivas típicas encontram-se os compromissos e conflitos
que compõem o caráter do paciente. A análise sistemática das
defesas, quando elas entram no tratamento sob a forma de re-
sistências, é a base da técnica da psicologia do ego. Algumas
defesas comuns estão listadas na Tabela 1.1 e estão organizadas
hierarquicamente, indo das defesas mais imaturas ou patológi-
cas para as mais saudáveis ou maduras.
O modelo desenvolvimentista associado com a psicologia
do ego envolve o esquema desenvolvimental epigenético vin-
culado às zonas libidinais oral, anal e fálica. Erik Erikson (1959)
descreveu a crise psicossocial da criança que ocorria em cada
fase do desenvolvimento. Autonomia versus vergonha e dúvida
é típico da fase anal. Iniciativa versus culpa caracteriza a fase
fálica-edipiana. Em torno dos três anos de idade e terminando
mais ou menos entre os seis e sete anos está a fase edipiana
do desenvolvimento, em que os genitais são a principal fonte
de prazer. A criança deseja ser o objeto de amor exclusivo do
pai/mãe do sexo oposto. Durante essa fase, a criança torna-se
extremamente consciente do triângulo composto por mãe, pai
e filho, tendo transcendido a estrutura de referência diádica
mãe-filho das fases anteriores do desenvolvimento. O comple-
xo de Édipo negativo é freqüentemente usado para descrever
o anseio da criança pelo pai/mãe do mesmo sexo, enquanto o
pai/mãe do sexo oposto é visto como um rival.
 Compêndio de Psicoterapia de Oxford 17

Tabela 1.1 Uma hierarquia dos mecanismos de defesa

Mecanismo de defesa Descrição

Defesas primitivas
Divisão (splitting) Compartimentalizar experiências do self e do outro como integração não é possível. Quando o indivíduo
é confrontado com as contradições no comportamento, pensamento ou sentimento, ele encara as
diferenças com uma negação branda ou com indiferença. Essa defesa impede que o conflito se origine da
incompatibilidade dos dois aspectos polarizados do self ou do outro.
Projeção Perceber e reagir a impulsos internos inaceitáveis e a seus derivativos, como se eles estivessem fora do self.
Identificação projetiva Ao mesmo tempo um mecanismo de defesa intrapsíquico e uma comunicação interpessoal, esse fenômeno envolve
se comportar de tal maneira que uma pressão interpessoal sutil é colocada em outra pessoa para assumir as
características de um aspecto do self ou de um objeto interno que é projetado para aquela pessoa. A pessoa que
é o alvo da projeção começa então a se comportar, pensar e sentir de acordo com o que foi projetado.
Negação Evitar a consciência de aspectos da realidade física que são difíceis de enfrentar negligenciando dados sensoriais.
Distorção Alterar significativamente a realidade externa para satisfazer as necessidades de realização do desejo interno da
pessoa.
Dissociação Destruir o sentido de continuidade nas áreas de identidade, memória, consciência ou percepção como uma
maneira de manter uma ilusão de controle psicológico diante do desamparo e da perda de controle. Embora
similar à divisão, em casos extremos de dissociação há uma alteração da memória dos eventos devido à
desconexão do self do evento.
Idealização Atribuir qualidades perfeitas ou quase perfeitas aos outros como uma maneira de evitar a ansiedade ou sentimentos
negativos, como desprezo, inveja ou raiva.
Representação Representar um desejo inconsciente ou uma fantasia impulsivamente como uma maneira de evitar um sentimento
doloroso.
Somatização Converter o sofrimento emocional ou outros estados afetivos em sintomas físicos e concentrar a atenção em
preocupações somáticas (em vez de preocupações intrapsíquicas).
Regressão Retornar a uma fase anterior do desenvolvimento ou do funcionamento para evitar os conflitos e as tensões
associados com o nível de desenvolvimento atual da pessoa.

Defesas de nível mais elevado (neuróticas)

Introjeção Internalizar aspectos de uma pessoa importante como uma maneira de lidar com a perda dessa pessoa. Pode-se
também introjetar um objeto hostil e mau como uma maneira de se proporcionar uma ilusão de controle sobre
o objeto. A introjeção ocorre de formas não-defensivas como uma parte normal do desenvolvimento.
Identificação Internalizar as qualidades de outra pessoa tornando-se como a pessoa. Embora a introjeção conduza a uma
representação internalizada experimentada como uma “outra”, a identificação é experimentada como parte do
self. Isso também pode servir como funções não-defensivas no desenvolvimento normal.
Deslocamento Deslocar sentimentos associados com uma idéia ou um objeto para outros que de alguma maneira se assemelhem
ao original.
Externalização Negar a responsabilidade pessoal por um comportamento, atribuindo essa responsabilidade a outra pessoa.
Intelectualização Usar ideação excessiva e abstrata para evitar sentimentos de dificuldade.
Isolamento afetivo Separar uma idéia de seu estado afetivo associado para evitar turbulência emocional.
Racionalização Justificar atitudes, crenças ou comportamentos inaceitáveis para torná-las toleráveis a seu self.
Sexualização Dotar um objeto ou comportamento de importância sexual para transformar uma experiência negativa em uma
excitante e estimulante, ou para se precaver de ansiedades associadas com o objeto.
Formação reativa Transformar um desejo ou impulso inaceitável em seu oposto.
Repressão Bloquear ou expelir idéias ou impulsos inaceitáveis para que eles não entrem na consciência. Essa defesa difere da
negação porque essa última está associada com dados sensoriais externos, enquanto a repressão está associada
ao objeto.
Anulação Tentar negar implicações sexuais, agressivas ou vergonhosas de um comentário ou comportamento prévio,
elaborando, esclarecendo ou fazendo o oposto.

Defesas maduras
Humor Encontrar elementos cômicos e/ou irônicos em situações difíceis para reduzir um sentimento desagradável e um
desconforto pessoal. Este mecanismo também permite algum distanciamento e objetividade dos eventos, para
que um indivíduo possa refletir sobre o que está acontecendo.
Supressão Decidir conscientemente a não dar atenção a um sentimento, estado ou impulso específico. Essa defesa difere da
repressão e da negação, pois é mais consciente do que inconsciente.
Ascetismo Tentar eliminar aspectos agradáveis da experiência devido a conflitos internos produzidos por esse prazer.
Altruísmo Comprometer-se com as necessidades dos outros sobre e acima das próprias necessidades. O comportamento
altruístico pode ser usado a serviço de problemas narcisistas, mas pode também ser a fonte de grandes
realizações e contribuições construtivas para a sociedade.
Antecipação Postergar a gratificação imediata planejando e pensando sobre realizações e empreendimentos futuros.
Sublimação Canalizar objetivos socialmente objetáveis ou internamente inaceitáveis para objetivos socialmente aceitáveis.
18 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
No complexo de Édipo positivo, a criança deseja possuir
exclusivamente o pai/mãe do sexo oposto e pode abrigar dese-
jos assassinos com relação ao pai/mãe do mesmo sexo. O supe-
rego é visto como resultante de uma resignação relutante em
que é melhor se identificar com o pai/mãe do mesmo sexo do
que arriscar a retaliação desse pai/mãe em resposta aos desejos
incestuosos. A criança do sexo masculino pode temer que o
pai a retalie na forma da castração, gerando a ansiedade de
castração. O menino, então, se identifica com o agressor (pai)
decidindo procurar uma mulher como sua própria mãe porque
não consegue competir com seu pai.
Freud usou o modelo do desenvolvimento masculino para
entender a psicologia feminina. Ele imaginou que uma meni-
ninha via-se como um menino até descobrir a existência do
pênis. Então sentia-se inferior e passava a sofrer da “inveja do
pênis”. A falta de apoio empírico para esse modelo de desen-
volvimento conduziu a um importante repensar da experiência
do desenvolvimento feminino (Benjamin, 1990; Chodorow,
1996). O pensamento atual sobre a construção do gênero con-
centra-se na influência da cultura, nas identificações com os
pais e nas relações objetais internas, em vez de nas suposições
rígidas sobre as diferenças anatômicas (ver Capítulo 34, “Ques-
tões de gênero na psicoterapia”).
Melanie Klein e a teoria das relações objetais
A teoria das relações objetais tornou-se talvez o modelo
teórico predominante na terapia psicanalítica contemporânea.
As origens da teoria podem ser vinculadas ao trabalho de Me-
lanie Klein, em Londres, nas décadas de 1930 e 1940. Baseada
em seu tratamento psicanalítico de crianças, ela desenvolveu
uma teoria que enfatizava a fantasia intrapsíquica inconsciente
e o desenvolvimento pré-edipico.
Klein teorizou que o bebê começa a vida com uma ansie-
dade primária relativamente ao aniquilamento. Ela postulou
que para lidar com esse terror, o ego passava por um proces-
so de divisão em que a “maldade” ou agressão associada com
o instinto da morte era projetada no seio da mãe. A criança
então desenvolvia ansiedades paranóides sobre a possibilidade
de a mãe poder atacar o bebê. Essa preocupação é a princi-
pal ansiedade da posição paranóide-esquizóide, um modo inicial
de organizar a experiência que envolve cisão e projeção. Os
bons aspectos da mãe são cindidos e mantidos separados dos
aspectos maus ou persecutórios, para que eles não sejam con-
taminados pelo ódio ou pela agressão. Em outras palavras, os
aspectos amorosos da mãe e do self são mantidos isentos da
contaminação da raiva e do ódio.
A posição paranóide-esquizóide foi proposta como a ma-
neira predominante em que os bebês organizam suas experiên-
cias durante os primeiros seis meses de vida. O objeto mau é
projetado e depois reintrojetado durante esse período. O objeto
bom também pode ser projetado para ser mantido seguro da
“maldade” que existe dentro da criança.
Depois dos seis primeiros meses, a criança começa a inte-
grar a mãe “má” com a mãe “boa”. A criança entende que a
mãe tem boas e más qualidades e começa a integrar ambas em
uma representação objetal total da mãe, em oposição a visão de
objeto parcial de qualidades “totalmente más” ou “totalmente
boas”. Essa fase do desenvolvimento é conhecida como a posi-
ção depressiva. Como parte dessa época do desenvolvimento, a
criança tem uma ansiedade depressiva relacionada à preocu-
pação de vir a causar mal à mãe que ela ama. A criança pode
tentar resolver essa ansiedade depressiva por meio da repa-
ração. Na verdade, Klein reconceituou o complexo de Édipo
como envolvendo o esforço da criança em lidar com ansieda-
des depressivas e a culpa reparando aquelas experimentadas
como prejudicadas (Segal, 1953). Uma criança pode escolher
se tornar um médico, por exemplo, como uma maneira de curar
outras pessoas na tentativa de reparar o dano que imagina ter
causado a seus pais.
Outro componente-chave da teoria de Klein é o papel da
inveja como um derivado do instinto da morte. A inveja é uma
forma de ódio dirigida ao bom objeto, em vez de dirigi-la ao
mau objeto. A inveja é, em parte, responsável pela percepção
da criança de que ela causou dano à “mãe boa” (Klein, 1957).
Enquanto o ciúme envolve três pessoas, a inveja ocorre em um
contexto de duas pessoas.
Os desenvolvimentistas criticam o pensamento de Klein
por atribuir formas de cognição e percepção complicadas para
os bebês em seus primeiros meses de vida. Seu pensamento
também tem sido desafiado devido à ênfase que dá ao instinto
da morte, uma teoria que não é endossada por qualquer ou-
tra escola psicanalítica de pensamento e por sua tendência a
minimizar o trauma real enquanto enfatiza a vida de fantasia
intrapsíquica da criança.
Wilfred Bion, um analisando de Klein, foi importante no
direcionamento da teoria de Klein dos impulsos e uma aproxi-
mação das relações (Bateman e Holmes, 1995). Ele se concen-
trou em focalizar como a mãe funciona como um continente
para os intensos sentimentos do bebê e os “desintoxica” a partir
de sua proteção para que eles sejam recuperados pelo bebê de
uma forma mais fácil de lidar. Esse componente interacional é
considerado vital no modelo de Bion.
Enquanto as visões de Klein estavam intimamente relacio-
nadas à teoria do impulso de Freud, a tradição independente
britânica enfatizava que os impulsos do bebê se desenvolvem
no contexto do relacionamento mãe-bebê e por isso devem ser
encarados nesse contexto. Fairbairn (1952) argumentou que
os impulsos primariamente procuram objetos no ambiente, em
vez de buscar reduzir a tensão no sentido da teoria dos impul-
sos. Um princípio fundamental é que os relacionamentos são
internalizados nos primeiros anos de vida. As relações objetais
construídas em blocos de vida envolvem uma representação do
self, uma representação do objeto, e um sentimento que vincu-
la os dois.
A cisão e a identificação projetiva são dois dos mecanismos
de defesa mais associados à teoria das relações objetais (ver Ta-
bela 1.1). Cindir envolve a tendência a dividir todos em grupos
de “totalmente maus” ou “totalmente bons”. Essa polarização
dos objetos envolve uma cisão correspondente do self. Daí as
apresentações contraditórias do self poderem alternar uma com

a outra, resultando em um quadro confuso tanto para o pa-
ciente quanto para aqueles próximos ao paciente. No sentido
desenvolvimentista, a cisão é uma defesa que ocorre antes do
conflito. Como resultado, os pacientes que confiam na cisão
podem reagir com indiferença ou negação branda quando con-
frontados com contradições em seu comportamento (Kernberg,
1975).
A identificação projetiva atua em seguida à cisão, pois as
representações do objeto ou do self que são divididas podem
ser colocadas em outros como uma maneira de negá-las. Na
identificação projetiva no contexto psicoterapêutico, o pacien-
te inconscientemente projeta a representação do self ou do ob-
jeto naquele que o está tratando, que então inconscientemen-
te se identifica com o que foi projetado. Por meio da pressão
interpessoal, o paciente provoca uma resposta naquele que o
está tratando que corresponda ao que é projetado. Por exem-
plo, uma paciente de 26 anos com transtorno da personalidade
borderline foi uma vítima de abuso físico por parte de sua mãe.
Quando estava com sua terapeuta, a acusava de não ouvir
atentamente o que ela dizia. Também acusava sua terapeuta
de ser insensível em relação a ela. Disse-lhe ainda estar con-
vencida de que a terapeuta não gostava dela e não queria vê-la.
Esse comportamento nas sessões continuou inalterado durante
semanas. Finalmente, suas acusações aumentaram a ponto de
a terapeuta ficar zangada e dizer à paciente que estava ficando
cansada de tantas distorções que esta trazia à terapia. Também
elevou sua voz ao falar com a paciente e exclamou: “Não posso
mais suportar sua atitude!”. Então, por meio da pressão inter-
pessoal do seu comportamento, a paciente influenciou sua te-
rapeuta a assumir a forma do objeto mau projetado por ela. A
terapeuta, na verdade, tornou-se uma versão atenuada da mãe
abusiva da paciente. Na situação terapêutica ideal, o material
por ela projetado é então psicologicamente processado e modi-
ficado pelo terapeuta para que o que foi projetado seja transfor-
mado pelo terapeuta antes de ser reintrojetado pelo paciente.
Esse processo em geral não ocorre no cotidiano, quando os pa-
cientes projetam alguns aspectos de si nos outros no decorrer
do seu contato habitual.
A teoria das relações objetais se ajusta bem com a neuro-
ciência cognitiva, pois as representações iniciais do self e de ob-
jeto ficam gravadas em redes neurais específicas como um resul-
tado da experiência repetida com figuras presentes no ambiente.
Um princípio fundamental da teoria das relações objetais é que
a representação interna pode não ser exatamente a mesma que
a figura externa em quem a representação é baseada. Por exem-
plo, as crianças podem exagerar tendências nos pais devido às
suas fantasias sobre os pais. As primeiras representações tendem
a ser mais polarizadas e são com freqüência referidas como obje-
tos parciais. Desde os 3 anos até cerca dos 6, os objetos parciais
e as representações parciais do self são integrados no objeto total
e nas representações totais do self e envolvem qualidades boas e
más. Quando ocorre uma falha na integração, os pacientes po-
dem continuar a vida toda se cindindo e dissociando os outros,
e repetindo os relacionamentos objetais passados por meio do
mecanismo da identificação projetiva.
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 19
A perspectiva independente também foi influenciada pelo
pensamento de D.W. Winnicott. Ele enfatizava a tendência
inata para se caminhar rumo à realização do self. Achava que
havia um verdadeiro self cujo crescimento poderia ser prejudica-
do ou facilitado pelas reações maternas (Winnicott, 1965). Se
a mãe, ou outra figura cuidadora, não conseguisse se ligar com
o verdadeiro self da criança, esta poderia desenvolver um falso
self destinado a agradar ou aplacar a figura materna.
Psicologia do self
A psicologia do self desenvolveu-se a partir do estudo de
Heinz Kohut de pacientes com transtorno da personalidade
narcisista que buscavam tratamento analítico (Kohut, 1971,
1977, 1984). Os pacientes adultos de Kohut eram caracteri-
zados por ter uma auto-estima extremamente vulnerável que
os tornava facilmente menosprezados pelos amigos, colegas e
parceiros românticos. Ele não os encarava como sofrendo de
conflito intrapsíquico ou neurótico. Kohut sugeriu que estes in-
divíduos careciam da empatia desenvolvimentista e apropriada
por parte de suas mães, o que criava uma situação de déficit.
Os indivíduos com este déficit seguiam sua vida tentando obter
dos outros respostas que compensassem as funções que esta-
vam faltando em si mesmos. Kohut chamou-as de funções do
self-objeto, em que outros devem desempenhar funções para
o self do paciente, em vez de lhes ser permitido se comportar
autonomamente.
As funções do self-objeto tendem a cair em três categorias,
que Kohut encarava como os três tipos de transferências do
self-objeto. A transferência do espelho é uma tentativa de cap-
tar o “brilho no olho da mãe” em resposta às demonstrações
de exibicionismo apropriadas da fase que ressoam à infância,
quando a criança achava que essas reações empáticas não eram
bem recebidas pela mãe. Essas reações aprovadas ou refletidas
eram encaradas por Kohut como essenciais para o desenvolvi-
mento de um sentido do self na criança.
A segunda forma de transferência do self-objeto é a trans-
ferência idealizada, em que o paciente mantém sua auto-estima
ficando à sombra de um terapeuta idealizado. Aquecer-se na
glória refletida do terapeuta faz o paciente se sentir aceito e
valorizado.
A terceira transferência é chamada de transferência ge-
melar ou do alter-ego. Esse aspecto do self aparece como uma
necessidade de ser exatamente igual ao terapeuta. A origem
do desenvolvimento é um desejo de fusão que é pouco a pouco
transformado em um comportamento imitativo.
Inerente à visão psicológica do self é a noção de que o
desenvolvimento e a manutenção da auto-estima é tão im-
portante quanto a sexualidade e a agressão como um fator de
motivação na interação humana. Além disso, Kohut (1984)
achava que a separação é um mito que não reflete nossa neces-
sidade real de respostas ratificadoras e empáticas por parte dos
outros para sentirmos uma sensação de integração no correr
da vida. Finalmente, Kohut encarava a conexão entre self e
self-objeto como responsável por todas a formas de psicopato-
logia. Ele considerava os conflitos edípicos relacionados à se-
20 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
xualidade e à agressão como meros “fragmentos” de primitivas
falhas do desenvolvimento envolvendo carência de respostas
do self ou do objeto.
Kohut não foi suficientemente claro sobre o momento do
desenvolvimento específico para as dificuldades no self. No
entanto, sugeriu que o self começa como um núcleo fragmen-
tado e só adquire coesão em resposta a reações empáticas por
parte dos pais. Na ausência dessas reações empáticas, ocorre a
fragmentação do self e a criança tenta captar o sentido do self
buscando reações de self-objeto em outras pessoas.
A perspectiva psicológica do self é consoante com o traba-
lho de observação de bebês de Daniel Stern (1985, 1989). As
reações de afirmação e validação da figura materna parecem
ser cruciais para o sentido do self do bebê, que está em desen-
volvimento. Desde muito cedo em sua infância, a criança tem
um sentido de self-com-o-outro em resposta à sintonia com o
cuidador. Stern descreveu cinco sentidos discretos do self, co-
meçando pelo desenvolvimento de um self predominantemen-
te corpo, do nascimento até os 2 meses. O núcleo do sentido do
self emerge entre 2 e 6 meses. Entre 7 e 9 meses, o bebê começa
a ter um sentido maior do self subjetivo quando os estados in-
trapsíquicos entre o bebê e a mãe começam a se corresponder.
Quando a criança está aproximando-se do meio do segundo
ano de vida, ela tem a capacidade de pensar simbolicamente e
de se comunicar verbalmente, emergindo assim finalmente um
sentido categórico ou verbal do self. Um self com continuidade
histórica, o sentido narrativo do self, chega entre os 3 e os 5
anos.
Teoria do apego
John Bowlby foi responsável pelo desenvolvimento da
teoria do apego, principalmente em oposição às teorias psi-
canalíticas existentes na sua época. Apesar disso, nos últimos
anos a teoria do apego começou a se tornar integrada com a
estrutura pluralística da psicanálise. Bowlby (1988) enfatizou
repetidamente a experiência real da criança e a importância
do mundo externo no desenvolvimento saudável. Emprestados
da etologia, os comportamentos de apego eram encarados por
Bowlby como não-redutíveis a outro impulso. Todo um siste-
ma de comportamentos por parte da criança atua para otimizar
a proximidade com a mãe ou o cuidador (Fonagy, 2001). Em
contraste com o pensamento das relações objetais, a motivação
da criança não é a busca do objeto. Em vez disso, seu objetivo é
atingir um estado psicofisiológico relacionado a estar em íntima
proximidade com a mãe ou o cuidador. Holmes (2001) sugere
que o mesmo acontece com os adultos, que, quando estressados
ou ameaçados, podem, caso se sintam inseguros em seu apego,
recorrer a “fenômenos patológicos de base segura”, como abuso
de substância, autoflagelação deliberada, ou comer em excesso.
Esses comportamentos podem recriar um atalho para o estado
fisiológico da base segura, sem seus componentes relacionais
ou psicológicos.
O trabalho de Ainsworth e colaboradores (1978) foi fun-
damentalmente importante no aperfeiçoamento do conceito
do apego, estudando a reação do bebê ao que era chamado
de “Situação Estranha”. Nesse teste de laboratório de 20 mi-
nutos, uma criança é exposta a separações breves de sua mãe.
A reação a essas separações conduziu a uma classificação das
crianças como seguramente apegadas, ansiosas e esquivamente
apegadas, ansiosas e ambivalentes ou resistentes no estilo do
apego, ou desorganizadas e desorientadas.
Embora não haja necessariamente uma correlação uma a
uma entre as categorias de apego da criança e aquelas dos adul-
tos, os teóricos do apego consideraram clinicamente proveitoso
pensar nos indivíduos adultos em quatro categorias de apego
mais ou menos análogas: (1) indivíduos seguros/autônomos
que valorizam os relacionamentos de apego; (2) indivíduos in-
seguros/rejeitados que negam, desvalorizam, idealizam ou de-
nigrem tanto os apegos atuais quanto os passados; (3) adultos
preocupados que se sentem pressionados ou confusos com os
relacionamentos de apego atuais e passados e (4) indivíduos
desorganizados ou não-resolvidos que têm freqüentemente so-
frido negligência ou trauma. Em comparação com outras es-
colas do pensamento psicanalítico, há uma pesquisa empírica
muito mais rigorosa por trás da teoria do apego. Parte dessa
pesquisa demonstra que os modelos mentais de apego dos pais
prevêem padrões subseqüentes de apego entre a mãe e o bebê
(Fonagy, 2001). Um conceito fundamental da teoria do apego
é a mentalização, a capacidade de entender que o próprio com-
portamento da pessoa e aquele dos outros são motivados por
estados internos, como pensamentos e sentimentos (Fonagy,
1998). Além disso, parte da mentalização é um entendimento
de que as percepções que uma pessoa tem das outras são mais
representações do que propriamente a realidade. A capacidade
da mãe ou do cuidador de observar o estado intencional e o
mundo interno do bebê parece influenciar o desenvolvimento
do apego seguro na criança. O apego seguro da criança com o
cuidador influencia sobremaneira o desenvolvimento da capa-
cidade de mentalizar da criança.
Escolas pós-modernas
Nos últimos anos surgiram vários modelos teóricos que en-
fatizam a natureza bipessoal do tratamento psicanalítico. Todas
essas várias abordagens, com rótulos como intersubjetividade,
teoria relacional, construtivismo ou psicanálise interpessoal
endossam o ceticismo sobre qualquer verdade fundamental re-
sidindo no paciente ou no analista. A verdade é co-construída
na interação entre o terapeuta e o paciente. Todas elas têm
uma perspectiva pós-moderna, pois duvidam da existência de
uma realidade objetiva “fora dali” (Holland, 1983; Leary, 1994;
Aron, 1996).
Renik (1993), por exemplo, enfatiza a subjetividade irredu-
tível do analista na maneira em que este aborda as intervenções
de ouvir e formular. A situação do tratamento é intersubjetiva,
porque o terapeuta psicanalítico jamais pode transcender total-
mente suas próprias motivações inconscientes para tentar aju-
dar o paciente. Em uma visão similar, a perspectiva pós-moder-
na reconhece que o aparecimento da patologia do paciente é
fortemente influenciado pela cultura, pelo gênero e pelos vieses
pessoais do terapeuta. O ponto de vista construtivista enfatiza

que devemos ser hesitantes sobre encarar a transferência do
paciente como uma “distorção”, pois este pode ser um plausí-
vel constructo baseado no reconhecimento pelo paciente dos
verdadeiros aspectos do comportamento do analista (Hoffman,
1983, 1991).
Princípios de tratamento
Os princípios da técnica na psicoterapia psicanalítica têm
evoluído consideravelmente com o passar dos anos. O estereó-
tipo do terapeuta da “tela em branco”, que fica indiferente e em
silêncio enquanto o paciente se esforça, tem conduzido muitos
a assumir, equivocadamente, que a passividade é a marca do te-
rapeuta psicodinâmico. Hoje em dia atuamos em uma era pós-
tela em branco, em que o terapeuta está ativamente engajado
no processo e reconhece tanto o papel da contratransferência
quanto o da transferência.
Os princípios da técnica variam um pouco segundo a escola
de pensamento do terapeuta, mas alguns temas são universais.
Os terapeutas psicodinâmicos permitem que seus pacientes
tentem articular a natureza de seus problemas e estabeleçam
objetivos considerando o que eles gostariam de lidar no curso
do tratamento. Então convidam seus pacientes para dizer qual-
quer coisa que lhes venha à mente enquanto refletem sobre o
problema. Os pacientes inevitavelmente enfrentam dificulda-
des quando tentam falar livremente com seu terapeuta, e, por
isso, as resistências ao processo tornam-se o feijão-com-arroz
diário do trabalho do terapeuta dinâmico. Já em 1912, Freud
observou que “a resistência acompanha passo a passo o trata-
mento. Toda associação isolada, todo ato de uma pessoa que
está em tratamento deve enfrentar a resistência que representa
um compromisso entre as forças que estão lutando em prol da
recuperação e as forças opostas” (p.103).
Um terapeuta dinâmico não tenta superar as resistências
insistindo que o paciente deve dizer o que lhe vem à mente.
Em vez disso, deve entender o significado do silêncio ou da
vergonha do paciente. Nessa exploração, os terapeutas dinâ-
micos freqüentemente descobrem que sentimentos particu-
lares sobre o terapeuta são responsáveis pela resistência. Na
verdade, as fantasias de transferência sobre o terapeuta são
importante fonte de resistência. Os pacientes podem imaginar
que o terapeuta poderá criticá-los se eles falarem o que lhes
vem à mente. Também podem ficar preocupados em ferir os
sentimentos do terapeuta dizendo algo negativo sobre a tera-
pia. Podem se fechar imaginando que os motivos do terapeuta
não sejam inocentes – e se o terapeuta deseja secretamente
ridicularizá-los por causa de suas fraquezas? À medida que o
tempo passa na terapia, cada vez mais essas preocupações in-
conscientes tornam-se conscientes com a ajuda do terapeuta,
que faz comentários sobre pontos dos quais o paciente pode
não estar consciente.
A maneira como o paciente resiste ao processo revela mui-
to sobre seu mundo interno. Em 1914, Freud observou que
o paciente repete na ação o que ele não consegue lembrar e
verbalizar. Por isso, a maneira como este se relaciona com o
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 21
terapeuta – o modo como entra na sala, senta-se na cadeira, in-
terrompe o contato de olhar com o terapeuta, e o que opta por
mencionar ao terapeuta – revela aspectos das relações objetais
internas e das atitudes inconscientes do paciente com relação
ao terapeuta.
Quando os terapeutas dinâmicos começam a entender
seus pacientes, tentam motivá-los em busca da colaboração
para atingir objetivos terapêuticos comuns. Essa formação
de uma aliança terapêutica em torno do entendimento pode
ser fundamental para o sucesso da terapia. Os terapeutas
devem ajudar seus pacientes a se aliarem com a tarefa de
reflexão e entendimento do terapeuta. Na situação ideal, os
pacientes podem se observar enquanto também participam
integral e emocionalmente na experiência imediata da situa-
ção terapêutica.
Muitos dos mesmos princípios que se aplicam à atitu-
de ideal do paciente também se aplicam ao terapeuta. Assim
como os pacientes têm sentimentos de transferência que são
uma mistura do relacionamento real com o terapeuta e rela-
cionamentos do passado, os terapeutas experimentam uma
contratransferência envolvendo a mesma combinação. A visão
estreita, ou freudiana, da contratransferência era a de que os
conflitos inconscientes do analista sobre as figuras do seu pas-
sado eram deslocados para o paciente no presente. Essa visão
tem sido agora superada por um entendimento mais amplo da
contratransferência. Os psicoterapeutas dinâmicos se consi-
deram como continentes que recebem várias projeções do pa-
ciente. O paciente induz alguns sentimentos no terapeuta que
refletem os relacionamentos internalizados do paciente. Estu-
dando como se sentem em resposta às projeções do paciente,
os terapeutas começam a obter um entendimento de como as
outras pessoas se sentem em relacionamentos com o paciente.
Os terapeutas devem se permitir ser suficientemente flexíveis
para que possam experimentar o esforço do paciente para atraí-
los para padrões familiares dos relacionamentos objetais. Assim
fazendo, eles ficam a par de uma experiência em primeira mão
das dificuldades características do paciente com outras pessoas
e podem ajudá-lo a entender como estão repetindo no presente
padrões característicos do passado que são também típicos dos
relacionamentos atuais.
Termos como neutralidade, abstinência e anonimato podem
ser enganosos já que se pode criá-los equivocadamente para
promover uma indiferença ou frieza. Esses princípios da técnica
têm sofrido uma considerável transformação, e todos os três só
devem ser aplicados agora em um sentido relativo. Em outras
palavras, os terapeutas são neutros na medida em que tentam
continuar a não fazer julgamentos sobre os sentimentos, de-
sejos e comportamentos do paciente na busca de entendê-lo.
Os terapeutas são abstinentes no sentido de que não gratifi-
cam todo desejo de transferência do paciente porque querem
entendê-lo, e não simplesmente ser indulgentes com ele. Os
terapeutas certamente proporcionam muita gratificação em sua
cordialidade e humanidade, em seu riso em resposta a uma pia-
da, em sua criação de um ambiente acolhedor, e em sua escuta
empática (Gabbard, 2000a,b).
22 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
O anonimato, em especial, tem sofrido transformações na
maneira como os psicoterapeutas psicodinâmicos modernos
constroem o termo. Os terapeutas estão o tempo todo reve-
lando coisas sobre si mesmos – na maneira como seu consul-
tório é montado, na maneira como reagem ao que o paciente
diz, por meio de comunicações não-verbais como expressões
faciais, e através da sua escolha de quando falar versus quan-
do permanecer em silêncio. Eles podem também revelar alguns
sentimentos de contratransferência que estão observando na
sessão para ajudar os pacientes a entender o que eles evocam
no terapeuta e nas outras pessoas. O anonimato hoje é melhor
entendido como uma forma de restrição baseada na assimetria
do relacionamento terapêutico. Os terapeutas não falam so-
bre seus problemas pessoais ou sobre sua vida privada e sobre
a relação com suas famílias porque são remunerados para se
concentrar nas questões do paciente. Muitas revelações pessoais
podem sobrecarregar o paciente. A visão tradicional do anoni-
mato era a de que o terapeuta deveria ser como uma “tela em
branco” para que as características reais do terapeuta não “con-
taminassem” a transferência do paciente. Qualquer coisa que o
terapeuta faça tem um impacto contínuo na transferência do
paciente, de modo que lhe é impossível evitar a transferência
do paciente. Uma abordagem espontânea, natural e cordial do
paciente tem muito maior probabilidade de facilitar uma boa
aliança terapêutica do que uma postura distante, silenciosa e
indiferente. Também sabemos que as relações objetais internas
e os conflitos intrapsíquicos do paciente de certa forma emergi-
rão, independentemente do terapeuta.
A espontaneidade é certamente um fator-chave na atitude
ideal do terapeuta. Os terapeutas psicodinâmicos se permitem
ser “sugados” para o mundo interno do paciente, engajando-
se na “dança” que este busca estabelecer no consultório. Um
exemplo vai ilustrar uma variação desse fenômeno.
Um homem de 30 anos foi à sua primeira consulta com seu tera-
peuta, e começou lhe perguntando quantos pacientes ele havia
tratado. O terapeuta respondeu que não sabia o número exato,
mas estava curioso em saber por que o paciente havia perguntado
isso. Em resposta a esse comentário, o paciente disse: “Ah, estou
vendo, você é um desses terapeutas que devolve as perguntas aos
pacientes e portanto nunca responde nada”. O terapeuta respon-
deu: “Bem, eu não iria tão longe. Às vezes faço algumas pergun-
tas, se acho que serão úteis”. O paciente então comentou: “Você
agora parece ter se colocado na defensiva”. O terapeuta replicou:
“Não, não creio estar na defensiva. Estou simplesmente tentando
esclarecer minha posição”.
Nesse ponto, o terapeuta se viu ficando irritado pela maneira
como era desafiado pelo paciente e reconheceu que havia sido
atraído para uma dança particular típica desse paciente, que se
queixava de que muitos de seus amigos e colegas o achavam ir-
ritante.
Neste exemplo, o terapeuta não se mantém alheio à in-
fluência do paciente, mas funciona como um continente para
que ele possa experimentar de modo completo o que nele o
paciente provoca, enquanto também conserva a capacidade
para refletir sobre o que está acontecendo entre eles. Como
declaram Gabbard e Wilkinson (1994): “O estado mental ideal
para os terapeutas é aquele em que eles podem se permitir ser
‘sugados’ para o mundo do paciente e ao mesmo tempo con-
seguem manter a capacidade para observar o que está aconte-
cendo diante de seus olhos. Nesse estado, os terapeutas estão
realmente pensando seus próprios pensamentos, ainda que es-
tejam de certa forma sob a influência do paciente” (p.82). Esse
processo envolve pequenos enactments (encenação) contra-
transferenciais, nos quais os terapeutas podem se sentir como
um objeto ou self-representação dentro do mundo interno do
paciente, seguido por um processo de voltar a pensar nos pró-
prios pensamentos e entender a representação no contexto da
situação terapêutica.
O terapeuta dinâmico também rastreia os sentimentos do
paciente. Será que a ansiedade ou a tristeza emerge quando
o pai do paciente é discutido? Há um lampejo de raiva quan-
do o paciente fala das demandas associadas à doença de um
irmão? Um conflito intrapsíquico específico pode ser introdu-
zido pela emergência do sentimento. Os terapeutas dinâmicos
estão igualmente interessados nas defesas que aparecem para
lidar com os estados afetivos ou derivativos dos impulsos. Por
exemplo, quando a expressão de raiva é abafada por uma fuga
defensiva do tema que evocou a raiva, os terapeutas podem
chamar a atenção para o conflito do paciente e para a estraté-
gia defensiva usada para lidar com ele (Gray, 1990).
Um princípio básico da terapia psicanalítica é a elaboração
(working through). Chamar atenção para os estados afetivos, as
defesas e as resistências e entender seu significado requer tem-
po. Freud (1914) declarou: “Deve-se dar tempo ao paciente
para que ele se torne mais familiarizado com essa resistência da
qual ele agora tomou conhecimento, para elaborá-la e superá-
la, continuando, ao desafiá-la, o trabalho analítico” (p.155). O
terapeuta deve estar preparado para lidar com os mesmos con-
flitos, as mesmas resistências e as mesmas transferências quan-
do elas vêm à tona em várias situações diferentes, tanto dentro
do relacionamento terapêutico quanto fora do consultório. So-
mente por meio da interpretação repetitiva, da observação e
da confrontação o paciente, finalmente, adquirirá um sentido
de domínio sobre uma série de conflitos internos assustadores
e pelos “fantasmas” responsáveis por eles. Freud (1914) enfati-
zou que esse processo de elaboração é o que distingue a aborda-
gem psicanalítica das terapias baseadas na sugestão. Também é
uma das razões por que a terapia dinâmica é em geral de longo
prazo ou sem tempo limitado. Uma exceção importante é a te-
rapia dinâmica breve, mas essa modalidade está contemplada
em outra parte neste livro.
A psicoterapia psicodinâmica ocorre no contexto de uma
estrutura que assegura o comportamento ético por parte do te-
rapeuta. Aderindo à estrutura, a representação ocorre de uma
maneira atenuada que não ameaça ferir ou explorar o paciente.
A estrutura é constituída por um conjunto de fronteiras pro-
fissionais que definem os limites de um relacionamento profis-
sional e o diferencia de uma amizade, de um relacionamento
romântico ou de um relacionamento entre pai/mãe e filho.
Incluídos nessa fronteira estão o consultório do terapeuta, a
estrutura de tempo de 45 ou 50 minutos, o modo de vestir e
a conduta profissional, a auto-revelação limitada por parte do

terapeuta, a aceitação de uma remuneração pelo serviço (ou
um salário, caso se trate de recursos públicos), confidenciali-
dade e ausência de contato físico. O ponto fundamental desse
relacionamento assimétrico é que todo o enfoque do terapeuta
está voltado para ajudar o paciente com os problemas que este
traz para a terapia.
As fronteiras não devem ser estabelecidas rigidamente.
Algumas transgressões de fronteiras podem ser benignas e até
úteis. Se um paciente cai ao entrar no consultório, um tera-
peuta pode ajudá-lo a se levantar. Em alguns casos, os tera-
peutas podem fazer perguntas pessoais ou estender a sessão.
Essas transgressões menores são referidas como cruzamento de
fronteiras (Gutheil e Gabbard, 1998), porque ocorrem isolada-
mente, são atenuadas de maneira a não haver nenhum dano,
e freqüentemente são exploradas na própria terapia. As trans-
gressões de fronteiras mais clamorosas, como a conduta sexual
inadequada, são referidas como violações das fronteiras, porque
exploram a vulnerabilidade do paciente, podem prejudicá-lo e
destroem a viabilidade da terapia.
O continuum expressivo-suportivo da psicoterapia
A psicoterapia psicodinâmica é freqüentemente referida
como psicoterapia expressiva-suportiva. Essa designação refle-
te o fato de que com qualquer paciente o terapeuta pode ser às
vezes mais expressivo ou exploratório enquanto outras vezes se
desloca para um estilo mais suportivo ou supressivo, dependen-
do das necessidades do paciente. A psicoterapia dinâmica que
é predominantemente exploratória ou expressiva é orientada
para analisar defesas, transferência e conflitos intrapsíquicos e
para tornar uma parte maior do inconsciente do paciente dis-
ponível para a consciência. A psicoterapia suportiva ou supres-
siva visa a encorajar ou a fortalecer defesas e suprimir o conflito
inconsciente. Embora a psicoterapia psicodinâmica como tra-
tamento em geral implique uma ênfase expressiva ou explo-
ratória, as intervenções suportivas são usadas regularmente
nesses tratamentos.
Os tipos de intervenções que predominam na terapia di-
nâmica altamente expressiva são a interpretação, a observação
e a confrontação. Interpretações são declarações feitas pelo
terapeuta que tentam explicar os pensamentos, sentimentos,
comportamentos ou sintomas do paciente. Elas vinculam esses
fenômenos a fantasias inconscientes, significados ou origens
na infância. Uma experiência que ocorre na terapia que se re-
laciona ao terapeuta pode ser vinculada a situações paralelas
fora do consultório e a situações passadas ocorridas muito tem-
po atrás. Um terapeuta pode usar a seguinte interpretação da
transferência para ajudar um paciente a tornar consciente as
motivações inconscientes. “Fico imaginando se você acha ne-
cessário discordar com qualquer observação que eu faço como
uma maneira de derrotar a terapia e, por conseqüência, vencer
também seu próprio pai.” Os desejos e as defesas contra esses
desejos são com freqüência os temas da interpretação, e esses
conflitos podem ser interpretados quando aparecem na transfe-
rência, nas memórias da infância e nos relacionamentos atuais
(Malan, 1976; Gabbard, 2000a).
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 23
A observação chama a atenção para um comportamento,
a seqüência de um comentário, o vislumbre de uma emoção,
um padrão dentro da terapia, ou fenômenos similares (Gab-
bard, 2004). Diferentemente da interpretação, a observação
não tenta explicar ou identificar motivos. O terapeuta espera
que a observação conduza a uma exploração colaborativa dos
significados. Um terapeuta pode dizer, por exemplo: “Não creio
que você esteja consciente disso, mas em geral você faz careta
quando pergunto sobre sua mãe”.
A confrontação envolve uma tentativa de fazer o paciente
enfrentar algo que ele está evitando. Embora a confrontação
possa ter uma conotação agressiva, esse tipo de intervenção
pode ser também realizada de um modo gentil. Depois que a
mãe de um paciente morreu, o terapeuta observou que este
evitava completamente o tópico da morte de sua mãe. O te-
rapeuta escolheu um momento adequado para chamar a aten-
ção para o fato: “Sei que é um tema difícil para você, mas não
creio que você tenha falado sobre sua mãe uma única vez desde
sua morte”. Enquanto a observação em geral se concentra em
comunicações não-verbais ou padrões que estão fora da cons-
ciência do paciente, as confrontações em geral visam a com-
portamentos ou tópicos que são conscientes, porém evitados
(Gabbard, 2004).
Na extremidade mais suportiva do continuum, os tera-
peutas podem dar um conselho especial aos pacientes sobre
a maneira como devem viver suas vidas, como devem decidir
se comportar em uma situação específica, ou se devem sair
de um relacionamento em que estão envolvidos. Dar conse-
lhos é incomum na terapia exploratória e distingue bastante
a terapia suportiva da terapia expressiva. O elogio é também
usado na terapia suportiva ou supressiva para reforçar alguns
comportamentos ou pensamentos, aprovando-os. A afirma-
ção é outra intervenção associada com terapias que são pre-
dominantemente suportivas. Nesses tratamentos, os terapeu-
tas podem fazer comentários como: “Não o culpo nem um
pouco por se sentir da maneira como está se sentindo”, ou:
“Você tem toda a razão de estar zangado”. As defesas podem
ser estimuladas por comentários assim: “Acho que você deve
continuar a agir de uma maneira bondosa com sua mãe, em-
bora esteja secretamente zangado com ela”. Nesse exemplo,
o terapeuta reforçou a formação reativa do paciente porque o
paciente tinha uma história de sair do controle ao expressar
sua raiva.
Entre as intervenções mais expressivas e suportivas estão
vários comentários do terapeuta que são usados em todas as
terapias dinâmicas. A validação empática, particularmente as-
sociada aos terapeutas psicológicos do self, envolve se colocar
no lugar do paciente e se sintonizar com o seu estado interno.
Essa imersão empática no mundo interno do paciente ajuda
a entender os sentimentos, pensamentos ou comportamentos
da perspectiva do paciente. Um exemplo de um comentário
empaticamente válido é o seguinte: “Posso certamente apreciar
por que você se sentiu magoado pelo comportamento do seu
chefe com relação a você, porque você trabalhou bastante no
projeto e esperava algum reconhecimento”.
24 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
Grande parte da terapia envolve facilitar ao paciente a
exploração de um determinado tema. Por isso os terapeutas
provavelmente usam mais o encorajamento do que qualquer
outra intervenção para a elaboração. Exemplos incluem: “Por
favor, fale-me mais sobre isso; estou muito interessado”. Outros
comentários podem ser mais específicos: “Em que fase da sua
adolescência você achou que realmente tinha de sair de casa?”.
Às vezes o encorajamento para a elaboração é necessário por-
que a comunicação do paciente está confusa: “Você poderia
por favor me explicar por que você e seu terapeuta anterior
decidiram que não poderiam mais trabalhar juntos?”.
O esclarecimento é uma terceira intervenção que reside
no meio do continuum expressivo-suportivo e pode assumir vá-
rias formas. Na psicoterapia dinâmica, uma clarificação é fre-
qüentemente destinada a reorganizar algo que o paciente disse
como uma maneira de resumir observações fundamentais que
este vem fazendo (Gabard, 2000a). A clarificação pode ser uma
maneira de checar com o paciente se o entendimento do tera-
peuta está correto. Pode ser também uma maneira de ajudar
o paciente a reconhecer padrões. “Quanto mais eu ouço você
falar, mais percebo que você está furioso com sua mãe, sua irmã
e sua namorada.” Pode ser também uma maneira de ajudar o
paciente a entrar em contato com sentimentos específicos que
estão sendo evitados: “Quando você fala sobre a perda do seu
namorado, posso perceber que sente falta dele e que está triste,
mas que, apesar disso, gostaria de se concentrar principalmente
na raiva”.
O foco na freqüência e na transferência são também fun-
ções do continuum expressivo-suportivo. Os pacientes que são
adequados para tratamento altamente expressivo podem fazer
maior progresso com mais de uma sessão por semana e mais ên-
fase nas questões de transferência. Os pacientes que precisam
de uma abordagem suportiva podem se beneficiar de sessões
com uma freqüência menor que uma vez por semana e evitar
lidar com temas de transferência.
Os objetivos da psicoterapia psicodinâmica são múltiplos.
Um dos objetivos básicos é expandir no paciente a consciência
dos conflitos, sentimentos, desejos, fantasias e motivações in-
conscientes. Os terapeutas psicodinâmicos buscam padrões no
trabalho ou na escola e nos relacionamentos. Como padrões
de ligação passados são repetidos no presente, tanto com o
terapeuta quanto na vida fora do consultório? Que conflitos
recorrentes habitam o paciente nos ambientes de trabalho ou
de escola? O terapeuta procura formular interpretações desses
padrões inconscientes. Outro objetivo é aumentar a consciên-
cia do paciente sobre padrões de ligação problemáticos para
possibilitar novos e diferentes modos de ligação com as outras
pessoas.
Um dos objetivos gerais da psicoterapia dinâmica é ajudar
os pacientes a “viver a sua própria vida” (Gabbard, 1996). Os
terapeutas tentam ajudar os pacientes a entender como eles
mentem para si próprios, se escondem de si próprios e tentam
projetar seus próprios conflitos e sentimentos nos outros. De
uma perspectiva kleiniana e das relações objetais, os terapeu-
tas interpretam como alguns aspectos do self têm sido negados
e projetados nos outros para que o paciente possa finalmente
reaver o que tem sido externalizado. Os psicoterapeutas psico-
lógicos do self tentam fortalecer a auto-estima do paciente para
que este consiga suportar os menosprezos e os danos narcisistas
com maior equanimidade.
Embora a maior parte desses objetivos esteja mais ajustada
para a extremidade expressiva do continuum, os pacientes que
têm déficits maiores podem requerer estratégias mais suporti-
vas com objetivos mais limitados. Os pacientes com transtorno
da personalidade borderline, por exemplo, podem precisar de
comentários suportivos e de aprovação para conseguir tolerar a
interpretação (Gabbard, 2000a). Eles podem também precisar
de apoio explícito do terapeuta para melhorar alguns déficits
do ego, como a capacidade de julgamento. Os terapeutas po-
dem sistematicamente ajudar esses pacientes a pensar nas con-
seqüências de suas ações e evitar fazer julgamentos insatisfató-
rios. Eles podem também ajudá-los a postergar ações impulsivas
apontando os sentimentos que desencadeiam as ações. Outro
objetivo pode ser ajudar o paciente a lidar com déficits internos
proporcionando-lhe algum alívio ou conforto ativo para substi-
tuir o que está faltando no mundo interno do paciente.
Os terapeutas psicodinâmicos avaliam cuidadosamente
cada paciente para determinar se a ênfase deve ser predomi-
nantemente expressiva, predominantemente suportiva ou um
misto de ambas. Várias características sugerem que o pacien-
te reagirá melhor a abordagens mais exploratórias. Aqueles
pacientes que estão fortemente motivados a entenderem a
si próprios, porque estão sofrendo, são mais acessíveis a uma
abordagem exploratória. Outras forças do ego respondem bem
ao tratamento expressivo: teste de realidade preservado, bom
controle do impulso, uma tolerância alta à frustração e uma re-
flexibilidade geral ou disposição psicológica que faça o paciente
pensar sobre as motivações internas para os comportamentos.
Relacionamentos interpessoais significativos e duradouros,
inteligência acima da média e uma capacidade para estabele-
cer correlações entre as situações em diferentes contextos são
também indicações para a terapia dinâmica com uma ênfase
expressiva. Os pacientes que carecem dessas características
podem requerer abordagens mais suportivas. Em geral, uma
pessoa que está no auge de uma grave crise em sua vida vai
precisar de apoio mesmo que normalmente a pessoa possa ser
adequada para uma abordagem mais dinâmica. A disfunção
cognitiva de base cerebral pode também impedir uma pessoa
de conseguir usar a terapia exploratória. No entanto, mesmo
pacientes que estão gravemente perturbados podem beneficiar-
se de terapia altamente expressiva, caso o terapeuta seja sufi-
cientemente hábil para proporcionar apoio, quando necessário,
nas áreas de déficits do paciente.
Múltiplos modos de ação terapêutica
Como a terapia psicodinâmica funciona? Antigamente o
foco mais completo era na interpretação do conflito incons-
ciente. Atualmente, quase todos os terapeutas psicanalíticos
reconhecem que há múltiplos modos de ação terapêutica que
variam de paciente para paciente (Gabbard e Westen, 2003).

Estimular o insight e o próprio relacionamento terapêutico são
provavelmente os principais modos pelos quais se provoca a
mudança na terapia psicanalítica.
Historicamente, uma das maneiras em que o insight tem
sido estimulado é no encorajamento da livre associação. Fa-
zendo o paciente dizer qualquer coisa que lhe venha à mente,
o terapeuta pode demonstrar-lhe como as idéias estão incons-
cientemente ligadas na rede de associações. A interpretação é
outra maneira de tornar os desejos, medos ou fantasias incons-
cientes mais disponíveis à consciência. O terapeuta dinâmico
espera instilar uma maneira de pensar na mente do paciente
para que, após o término do tratamento, este continue a rea-
lizar um trabalho “auto-analítico” ou “auto-terapêutico” para
entender a ansiedade, a depressão ou o conflito quando ele
emergir após o término.
Freud (1915) certa vez comentou que o analista segue
um curso “para o qual não há modelo na vida real” (p.166).
Há sem dúvida um efeito corretivo na experiência de um
tipo novo e diferente de relacionamento para o paciente.
Quando os terapeutas se comportam diferentemente do
que os pacientes esperam, estes devem reclamar da maneira
como lhes foram impostas algumas expectativas internas ou
figuras externas.
Com o tempo, o paciente internaliza o relacionamento
com o terapeuta. Logo, o processo de internalização modifi-
ca as representações que estavam presentes desde a infância.
Nossas representações do self e outras estão gravadas em re-
des neurais baseadas nas experiências da infância (Westen e
Gabbard, 2002a,b). Essas representações são potenciais ati-
vados por situações na realidade externa que são de algum
modo similares a essas representações internalizadas do self
e do objeto. Por exemplo, uma criança que cresceu sendo es-
pancada por seu pai vai esperar que um terapeuta homem,
mais velho, seja violento ou crítico. Quando esse terapeuta é
calmo e interessado, a rede neural associada com o pai abusi-
vo e o filho abusivo vai ser pouco a pouco modificada em sua
intensidade. Embora a rede neural não desapareça completa-
mente, ela fica enfraquecida porque agora está sendo supera-
da por uma nova rede neural que envolve uma representação
de um entendimento e do objeto e de um self do paciente que
se sentem entendidos. Mantendo a alteração das representa-
ções, o paciente também internaliza as atitudes emocionais
do terapeuta, de forma que o vínculo afetivo entre as repre-
sentações podem ter uma valência emocional diferente.
Blatt e Auerbach (2001) usaram a Escala de Diferencia-
ção e Ligação para estudar 40 adultos jovens e adolescentes
perturbados e resistentes ao tratamento. Estes pacientes foram
avaliados no início e no fim do tratamento de orientação psica-
nalítica para pacientes internados, que durou mais de um ano.
Durante o tratamento, as representações internas do self e de
objeto sofreram mudanças significativas. Antes do tratamento
essas representações eram dominadas por cisão e pela polari-
zação, enquanto depois do tratamento houve descrições mais
integradas do self e dos outros, refletindo uma mudança em di-
reção da consolidação da constância de objeto. Por isso, o nível
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 25
desenvolvimentista das representações mentais mudou signifi-
cativamente com o tratamento psicanalítico intensivo em um
ambiente hospitalar.
Outra maneira ainda em que o relacionamento terapêu-
tico pode catalisar a mudança é por meio da internalização da
capacidade de mentalização do terapeuta, avaliada pelo fun-
cionamento reflexivo melhorado (Fonagy e Target, 1996). Os
pacientes que não tinham capacidade para mentalização rela-
cionada a problemas de ligação inicial tiveram dificuldade para
entender a idéia de que os estados mentais motivam o compor-
tamento. Do mesmo modo, eles têm dificuldade para entender
como funcionam as mentes dos outros. A partir do relaciona-
mento psicoterapêutico, os pacientes podem “se encontrar” na
mente do terapeuta e melhorar sua capacidade para distinguir
representações da realidade externa. Como resultado dessa ca-
pacidade melhorada, os pacientes podem então entender tanto
seus próprios estados mentais quanto os dos outros. Essa capa-
cidade pode melhorar de acordo com o nível desenvolvimentis-
ta aumentado das representações internas (Blatt e Auerbach,
2001).
O modo de ação terapêutica inerente no relacionamento
terapêutico não deve ser mal-interpretado como uma sim-
ples questão de se comportar conscientemente de maneira
diferente dos objetos do passado (Gabbard e Westen, 2003).
Para um efeito de mudança, os pacientes devem perceber seu
terapeuta como suficientemente similar aos objetos passados
que as redes neurais básicas ativaram. Então os pacientes têm
a oportunidade de elaborar as antigas representações e esta-
dos afetivos que foram problemáticos para eles. Os padrões
característicos de self-outro devem surgir no relacionamento
com o terapeuta.
Além dos modos principais de ação terapêutica – a busca do
insight e a relação terapêutica –, várias estratégias secundárias
surgem em um curso típico da terapia psicodinâmica (Gabbard
e Westen, 2003). Ainda que os escritores psicanalíticos tenham
uma história de abster-se do uso da sugestão, há pouca dúvi-
da de que as sugestões explícitas ou implícitas para a mudança
acompanham a maioria dos tratamentos. As crenças problemá-
ticas do paciente podem ser confrontadas porque estão clara-
mente relacionadas a comportamentos que são de uma maneira
ou de outra autodestrutivos. Além disso, os terapeutas podem
ajudar os pacientes a examinar métodos conscientes de tomada
de decisão ou resolução de problemas que criem dificuldades
para eles. Até a exposição que está classicamente associada à
terapia do comportamento ocorre em algum grau em tratamen-
tos psicodinâmicos. Como enfatizaram Fonagy e Target (2000),
ajudar os pacientes a diferenciar crença do fato é uma forma de
exposição em que o terapeuta reconhece a realidade psíquica
do medo do paciente e ao mesmo tempo lhe oferece uma pers-
pectiva alternativa que sugere segurança. As ansiedades trans-
ferenciais também diminuem com o tempo, em parte devido à
exposição inerente à situação psicoterapêutica. Por exemplo, os
pacientes finalmente entendem que seu medo de serem humi-
lhados ou criticados pelo terapeuta são irrealistas quando au-
menta sua exposição ao terapeuta.
26 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
Algumas mudanças sem dúvida ocorrem fora do reino das
intervenções técnicas planejadas. Momentos específicos de
reconhecimento mútuo – uma lágrima no olho do terapeuta,
uma risada compartilhada – que não são simbolicamente repre-
sentados podem ter um impacto terapêutico poderoso (Stern et
al., 1998). Essas mudanças podem ocorrer no reino do conheci-
mento procedural implícito envolvendo como sentir, pensar ou
se comportar em um contexto relacional específico.
Duas outras estratégias secundárias merecem ser mencio-
nadas. Nos últimos anos, a auto-revelação de uma maneira li-
mitada por parte do terapeuta tem se tornado uma intervenção
comum. A auto-revelação criteriosa pode promover um au-
mento da função reflexiva ajudando os pacientes a ver que sua
representação do terapeuta é diferente da maneira como o te-
rapeuta realmente sente (Gabbard, 2001). As auto-revelações
de sentimentos de contratransferência do aqui e agora podem
também ajudar os pacientes a entender o impacto que têm so-
bre os outros (Gabbard e Wilkinson, 1994). Além disso, ocorre
um processo de afirmação em muitas terapias dinâmicas nas
quais os pacientes acham que seu ponto de vista é valorizado e
validado. Essa função empaticamente aprovadora do terapeuta
pode servir para mitigar sentimentos há muito arraigados no
paciente de ser desacreditado ou rejeitado por figuras anterio-
res na sua vida.
Achados de pesquisa
Historicamente, psicanalistas e terapeutas psicodinâmicos
têm sido muito complacentes com referência à demonstração
da eficácia de seus tratamentos. Em parte, a escassez de dados
de eficácia baseados em ensaios randomizados controlados é
compreensível em razão dos problemas metodológicos espe-
cíficos associados em estudar o tratamento psicanalítico de
longo prazo (Gabbard et al., 2002). Um estudo de acompa-
nhamento de longo prazo seria proibitivamente dispendioso,
pois o projeto teria de se prolongar durante 10 anos ou mais
para acumular uma amostra suficientemente grande para pos-
sibilitar análises estatísticas válidas. Um grupo-controle ade-
quadamente correspondente também seria difícil de recrutar.
A auto-seleção do tratamento é considerada importante para
os analistas e para os terapeutas de orientação analítica devi-
do à motivação necessária para se engajar na exploração psi-
codinâmica. Os pacientes que não recebem os tratamentos de
sua preferência podem bem se desligar de um estudo rando-
mizado e controlado. Na verdade, um número substancial de
desistências criaria problemas importantes para um estudo de
longo prazo. Finalmente, durante o período de uma década,
variáveis incontroláveis, como eventos da vida, doença grave,
mudanças de medicação e a co-morbidade com transtornos
do Eixo I podem prejudicar o significado dos resultados (Gun-
derson e Gabbard, 1999).
A abordagem psicodinâmica tem recebido credibilidade de
um grupo substancial de pesquisadores em terapia psicodinâmi-
ca breve. Em uma metanálise recente para avaliar a eficácia da
psicoterapia psicodinâmica de curto prazo (PPCP) (Leichsen-
ring et al., 2004), incluiu-se apenas experiências randomizadas
controladas que satisfizessem critérios rigorosos. Descobriu-se
que a PPCP produziu efeitos significativos e de grandes dimen-
sões para o funcionamento social, sintomas psiquiátricos gerais
e problemas-alvo, e essas melhoras tenderam a aumentar no
acompanhamento. Estas dimensões de efeito excederam signi-
ficativamente aquelas do tratamento usual e do controle das
listas de espera. Também descobriram que não havia diferenças
entre a PPCP e outras formas de psicoterapia.
Quando examinamos a psicanálise e a terapia psicanalíti-
ca intensiva, encontramos um pequeno número de estudos de
resultado com o rigor de um projeto randomizado controlado.
No Estudo de Psicoterapia de Boston (Stanton et al., 1984),
os pacientes com esquizofrenia que recebiam terapia suportiva
foram comparados com aqueles submetidos à terapia psicana-
lítica em uma freqüência de duas ou mais vezes por semana
por experientes terapeutas de orientação psicanalítica. Embora
algumas medidas de resultado parecessem melhorar diferen-
cialmente em cada grupo, no geral não foi conferida nenhuma
vantagem importante aos pacientes tratados com terapia psica-
nalítica (Gunderson et al., 1984).
Um estudo da terapia psicanalítica (três a quatro sessões
por semana) com 11 crianças diabéticas hospitalizadas teve
efeitos profundos e duradouros sobre a sua saúde, em compa-
ração com uma amostra comparável de crianças diabéticas que
receberam tratamento médico-padrão (Moran et al., 1991).
O tratamento durou apenas 15 semanas, e por isso o estudo é
relevante para terapia psicanalítica intensiva, mas não para o
estudo de terapia psicanalítica estendida.
Heinicke e Ramsey-Klee (1986) compararam a psicote-
rapia psicanalítica intensiva (quatro vezes por semana) com
sessões de uma vez por semana para crianças com dificuldades
de aprendizagem. Essa experiência randomizada controlada en-
volveu tratamentos que duraram mais de um ano. As crianças
que eram vistas uma vez por semana exibiram um índice de
melhora maior do que aquelas que eram vistas quatro vezes
por semana. No entanto, por ocasião do acompanhamento,
aquelas que foram vistas quatro vezes por semana exibiram um
índice de melhora muito maior.
Em um estudo mais recente, 38 pacientes com transtorno
da personalidade borderline foram aleatoriamente designados
para um tratamento hospitalar parcial orientado psicanalitica-
mente ou para atenção psiquiátrica-padrão como um grupo-
controle (Bateman e Fonagy, 1999). Os tratamentos na célula
hospitalar parcial consistiam primariamente de psicoterapia
psicanalítica individual uma vez por semana e psicoterapia
psicanalítica de grupo três vezes por semana. Os indivíduos-
controle não receberam nenhuma psicoterapia. No final de 18
meses de tratamento, os pacientes que receberam tratamento
de orientação psicanalítica exibiram melhoras significativas
nos sintomas depressivos, no funcionamento social e inter-
pessoal, diminuição da necessidade de hospitalização e do
comportamento suicida e de automutilação. Essas diferenças
foram mantidas durante um período de acompanhamento de
18 meses após o tratamento, com avaliações a cada seis meses

(Bateman e Fonagy, 2001). Além disso, o grupo de tratamento
continuou a melhorar durante o período de acompanhamento
de 18 meses.
Svartberg e colaboradores (2004) designaram aleatoria-
mente 50 pacientes com transtornos da personalidade do tipo
C para 40 sessões de psicoterapia dinâmica ou terapia cognitiva.
A amostra total de pacientes exibiu uma melhora estatistica-
mente importante em todas as avaliações durante o tratamento
e durante os dois anos de seguimento. Os pacientes que re-
ceberam terapia cognitiva não relataram mudança importante
nos sintomas de angústia após o tratamento, ao contrário dos
pacientes que receberam tratamento de terapia dinâmica. Dois
anos após o tratamento, 54% dos pacientes da terapia dinâmica
e 42% dos pacientes de terapia cognitiva tiveram remissão dos
sintomas. Os pesquisadores concluíram que a melhora conti-
nua após o tratamento com psicoterapia dinâmica.
Na Suécia, o Projeto Estocolmo de Resultados em Psico-
terapia e Psicanálise (Sandell et al., 2000) conseguiu acompa-
nhar um grande número de pacientes tratados com psicanálise
e terapia psicanalítica que foram subsidiados pelo seguro de
saúde nacional e proporcionados por profissionais da prática
privada. Esse estudo pode ser melhor categorizado como um
grande delineamento pré e pós-teste. A designação aleatória
foi tentada, mas não foi bem-sucedida. Alguns pacientes re-
cusaram-se a ser designados e outros que concordaram em ser
designados não conseguiram o tratamento da sua preferência
e por isso o buscaram privadamente. A amostra de pacientes
incluiu 756 pessoas que foram subsidiadas por até três anos em
psicanálise ou psicoterapia ou nas respectivas listas de espera
para subsídio desses tratamentos. Dados completos para três
estudos longitudinais foram obtidos de um grupo de 331 pesso-
as em várias fases da psicoterapia psicodinâmica de longo prazo
e de um grupo de 74 pessoas em várias fases da psicanálise.
Os tratamentos psicanalíticos foram definidos como ocorren-
do quatro a cinco vezes por semana, enquanto a psicoterapia
consistiu de uma a duas sessões por semana. Nas avaliações
do resultado sintomático usando a lista de 90 sintomas, a me-
lhora durante os três anos após o tratamento foi positivamen-
te relacionada à freqüência e à duração do tratamento, com
os pacientes em psicanálise tendo uma melhora maior do que
aqueles em psicoterapia psicanalítica. No entanto, esse achado
pode ser confundido pela possibilidade de que os psicanalis-
tas que estavam realizando psicoterapia uma ou duas vezes por
semana não estivessem conduzindo sua modalidade preferida.
Os pacientes em psicanálise continuaram a melhorar após o
término, um achado em geral não observado nos estudos de
resultados de outras psicoterapias.
Outro grande delineamento pré e pós-teste de 763 crianças
que foram avaliadas e que receberam tratamento psicanalítico
no Centro Anna Freud em Londres, Reino Unido, produziu da-
dos que sugeriam que os pacientes tinham uma probabilidade
maior de se beneficiar da análise (Target e Fonagy, 1994a.b).
As crianças com fobias pareceram se beneficiar significativa-
mente da psicanálise, o que não aconteceu com aquelas com
depressão. As crianças com transtornos emocionais graves (três
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 27
ou mais diagnósticos do Eixo I) tiveram um resultado surpreen-
dentemente bom com a psicanálise, mas um resultado ruim em
psicoterapia psicanalítica duas vezes por semana. As crianças
com problemas de conduta tiveram uma piora consistentemente
maior do que as crianças com dificuldades emocionais de igual
gravidade. As crianças com menos de 12 anos obtiveram ganhos
mais expressivos com o tratamento intensivo de quatro a cinco
vezes por semana do que tratamentos não-intensivos, de uma a
três vezes por semana. Os adolescentes, por outro lado, não pa-
receram se beneficiar da freqüência aumentada, mas a duração
do tratamento foi correlacionada com melhores resultados. Esse
estudo ilustra bem como os achados de pesquisa podem surpre-
ender e informar os profissionais da área clínica.
Vários estudos de acompanhamento prospectivos usando
um delineamento pré e pós-teste tiveram melhoras substanciais
sugeridas em pacientes que receberam terapias psicanalíticas
para transtornos da personalidade (Stevenson e Meares, 1992;
Høglend, 1993; Monsen et al., 1995a,b). Dados adicionais (Ste-
venson e Meares, 1995) de um desses estudos sugerem que os
ganhos de um ano de terapia dinâmica foram mantidos em um
acompanhamento de cinco anos. Entretanto, estudos não-con-
trolados, particularmente aqueles com tamanhos de amostra re-
lativamente pequenos e populações clínicas com condições sa-
bidamente flutuantes, não produziram dados significativos com
relação a que tipo de tratamento pode ser efetivo e para quem.
Conclusões
A psicoterapia psicodinâmica é provavelmente a forma de
terapia mais amplamente praticada e mais conhecida. Baseada
na psicanálise, suas características singulares incluem uma ên-
fase na vida mental inconsciente, atenção sistemática a temas
de transferência e questões desenvolvimentistas, a exploração
da contratransferência como uma importante ferramenta tera-
pêutica, e a elaboração da resistência, defesa e conflito.
A base empírica da terapia psicanalítica ampliada está
longe de ser adequada, mas as pesquisas preliminares são en-
corajadoras. Pelo fato dessa forma de terapia requerer um in-
vestimento de tempo e dinheiro maior do que muitas outras
terapias, provavelmente deverá ser usada principalmente para
condições sem probabilidade de responder à terapia breve e/ou
à medicação. Os pacientes com dificuldades complexas e dura-
douras, especialmente aquelas firmemente entrincheiradas no
caráter, provavelmente vão requerer uma terapia psicanalítica
sem tempo determinado para conseguir ganhos significativos.
Referências
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of
attachment: the pschological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erl-
baum.
Aron, L. (1996). A meeting of minds: mutuality and psychoanalysis. Hillsdale, NJ:
Analytic Press.
Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalization in
the treatment of borderline personality disorder: a rondomized controlled
trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-69.
28 Glen O. Gabbard, Judith S. Beck & Jeremy Holmes
Bateman, A & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder
with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 180 month
follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42.
Bateman, A. & Holmes, J. (1995). Introduction to psychoanalysis: contemporary
theory and practice. London: Routledge.
Benjamin, J. (1990). An outline of intersubjectivity: the development of recog-
nition. Psychoanalytic Psychology, 7 (Suppl.), 33-46.
Blatt, S. & Auerbach, J. (2001). Mental representation, severe psychopathol-
ogy, and the therapeutic process. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 49, 113-59.
Bowlby, J. (1998). A secure base: clinical applications of attachment theory. Lon-
don: Routledge.
Chodorow, N.J. (1996). Theoretical gender and clinical gender: epistemologi-
cal reflections of the psychology of women. Journal of the American Psy-
choanalytic Association, 44 (Suppl.), 215-38.
Erikson, E.H. (1959). Identity and the life-cycle: selected papers. Psychological
Issues, 1, 1-171.
Fairbairn, W.R.D. (1952). Psychoanalytic studies of the personality. London: Rou-
gledge and Kegan Paul.
Fonagy, P. (1998). An attachment theory approach to treatment of the difficult
patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 147-69.
Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other
Press.
Fonagy, P. & Target, M. (1996). Playing with reality, I: theory of mind and
the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-
Analysis, 77, 217-33.
Fonagy P. & Target, M. (2000). Playing with reality, III: the persistence of dual
psychic reality in borderline patients. International Journal of Psycho-Anali-
sys, 81, 853-73.
Freud, S. (1912/1958). The dynamics of transference. In: J. Strachey, trans.
and ed. The standard edition of the complete psychological works of
Sigmund Freud, Vol. 6, pp. 97-108. London: Hogarth Press.
Freud, S. (1914/1958). Remembering, repeating and working-through (fur-
ther recommendations on the technique of psycho-analysis III). In: J.
Strachey, trans. and ed. The standard edition of the complete psychological
works of Sigmund Freud, Vol. 12, pp. 157-73, London: Hogarth Press.
Freud, S. (1915/1958). Observations on transference-love (further recommen-
dations on the technique of psycho-analysis III). In: J. Strachey, trans.
and ed. The standard edition of the complete psychological works of Sigmund
Freud, Vol. 12, pp. 157-73. London: Hogarth Press.
Friedman, L. (1991). A reading of Freud’s papers on technique. Psychoanalytic
Quarterly, 60, 564-95.
Gabbard, G.O. (1995). Countertransference: the emerging common ground.
International Journal of Psycho-Analysis, 76, 475-85.
Gabbard, G.O. (1996). Love and hate in the analytic setting. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Gabbard, G.O. (2000a). Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn.
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Gabbard, G.O. (2000b). Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy. In:
B.J. Sadock & V.A. Sadock, ed. Comprehensive textbook of psychiatry, Vol. 2,
7th edn. Pp. 2056-80. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.
Gabbard. G.O. (2001). Psychodynamic psychotherapy of borderline personal-
ity disorder: a contemporary approach. Bulletin of the Menninger Clinic,
65, 41-57.
Gabbard, G.O. (2004). Long-term psychodynamic psychotherapy: a basic text. Ar-
lington, VA: APPI.
Gabbard, G.O. & Westen, D. (2003). Rethinking therapeutic action. Interna-
tional Journal of Psycho-Analysis, 84, 823-41.
Gabbard, G.O. & Wilkinson, S.M. (1994). Management of countertransference
with borderline patients. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Gabbard, G.O., Gunderson, J.G. & Fonagy, P. (2002). The place of psycho-
analytic treatments within psychiatry. Archives of General Psychiatry, 59,
505-10.
Gray, P. (1990). The nature of therapeutic action in psychoanalysis. Journal of
the American Psychoanalytic Association, 38, 1083-96.
Gunderson, J.G. & Gabbard, G.O. (1999). Making the case for psychoanalytic
therapies in the current psychiatric environment. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 47, 679-703.
Gunderson, J.G. et al. (1984). Effects of psychotherapy in schizophreia, II:
comparative outcome of two forms of treatment. Schizophrenia Bulletin,
10, 564-98.
Gutheil, T.H. & Gabbard, G.O. (1998). Misuses and misunderstandings of
boundary theory in clinical and regulatory settings. American Journal of
Psychiatry, 155, 409-15.
Heinicke, C.M. & Ramsey-Klee, D.M. (1986). Outcome of child psychothera-
py as a function of frequency of session. Journal of the American Academy
of Child Psychiatry, 25, 247-53.
Hoffman, I.Z. (1983). The patient as interpreter of the analyst’s experience.
Contemporary Psychoanalysis, 19, 389-422.
Hoffman, I.Z. (1991). Discussion: tosard a social constructivist view of the
psychoanalytic situation. Psychoanalytic Dialogues, 1, 74-105.
Hoffman, I.Z. (1998). Ritual and spontaneity in the psychoanalytic process: a dia-
lectical-constructivist view. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Høglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief
dynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-81.
Holland, N.N. (1983). Post-modern psychoanalysis. In: I. Hassan & S. Hassan,
ed. Innovation/renovation: new perspectives on the humanities, pp. 291-309.
Madison, WI: University of Wisconsin.
Holmes, J. (2001). The search for the secure base: attachment theory and psycho-
therapy. London: Brunner-Routledge.
Klein, M. (1957). Envy and gratitude. In: The writings of Melanie Klein, Vol. E,
pp. 176-235. London: Hogarth Press.
Kernberg, O.F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New
York: Jason Aronson.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self: a systematic approach to the psychoana-
lytic treatment of narcissistic personality disorders. New York: International
Universities Press.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universi-
ties Press.
Kohut, H. (1984). How does analysis cure? A. Goldberg ed. Chicago, IL: Uni-
versity of Chicago Press.
Leary, K. (1994). Psychoanalytic ‘problems’ and postmodern ‘solutions’. Psy-
choanalytic Quarterly, 63, 433-65.
Leichsenring, F., Rabung, S. & Leibing, E. (2004). The efficacy of short-term
psychodynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta analysis.
Archives of General Psychiatry, 61, 1208-16.
Malan, D.H. (1976). The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum.
Monsen, J.T., Odland, T., Faugli, A., Daae, E. & Eilertsen, D.E. (1995a).
Personality disorders and psychosocial changes after intensive psycho-
therapy: a prospective follow-up study of an outpatient psychotherapy
project, 5 years after end of treatment. Scandinavian Journal of Psychology,
36, 256-68.
Monsen, J.T., Odland, T., Faugli, A., Daae, E., & Eilertsen, D.E. (1995b). Per-
sonality disorders: changes and stability after intensive psychotherapy
focusing on affect consciousness. Psychotherapy Research, 5, 33-48.
Moran, G., Fonagy, K.P., Kurtz, A., Bolton, A & Brook, C. (1991). A con-
trolled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 926-35.
Reiss, D., et al. (1995). Genetic questions for environmental studies: differen-
tial parenting and psychopathology in adolescence. Archives of General
Psychiatry, 52, 925-36.
Renik, O. (1993). Analytic interaction: conceptualizing technique in light of
the analyst’s irreducible subjectivity. Psychoanalytic Quarterly, 62, 553-71.
Sandell, R., et al. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in
psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review of findings in

the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project
(STOPP). International Journal of Psycho-Analysis, 81, 921-42.
Segal, H. (1964). An introduction to the work of Melanie Klein. New York: Basic
Books.
Stanton, A.H., Gunderson, J.G., Knapp, P.H., Frank, A.F., Vannicelli, M.L.,
Schnitzer, R. & Rosenthal, R. (1984). Effects of psychotherapy in schizo-
phrenia, I: design and implementation of a controlled study. Schizophrenia
Bulletin, 10, 520-63.
Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant: a view from psycho-
analysis and developmental psychology. New York: Basic Books.
Stern, D.N. (1989). Developmental prerequisites for the sense of a narrated
self. In: A.M. Cooper, O.F. Kernberg & E.S. Person, ed. Psychoanalysis:
toward the second century, pp. 168-178. Haven, CT: Yale University Press.
Stern, D.N., et al. (1988). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic
therapy: the ‘something more’ than interpretation. International Journal
of Psycho-Analysis, 79, 903-21.
Stevenson, J. & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for
patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychia-
try, 149, 358-62.
Stevenson, J. & Meares, R. (1995). Borderline patients at 5-year follow-up.
Read before the Annual Congress of the Royal Australian-New Zealand
College of Psychiatrists, May 6, 1995, Cairns, Australia.
Compêndio de Psicoterapia de Oxford 29
Svartberg, M., Stiles, T. & Seltzer, M.H. (2004). Randomized, controlled trial
of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive
therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry,
161, 810-17.
Target, M. & Fonagy, P. (1994a). The efficacy of psychoanalysis for children:
prediction of outcome in a developmental context. Journal of the Ameri-
can Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1134-44.
Target, M & Fonagy, P. (1994b). The efficacy of psychoanalysis for children
with emotional disorders. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 33, 361-71.
Westen, D. (1999). The scientific status of unconscious processes: is Freud
really dead? Journal of the American Psychoanalytic Association, 47, 1061-
106.
Westen, D & Gabbard, G.O. (2002a). Developments in cognitive neurosci-
ence II: implications for theories of transference. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 50, 99-134.
Westen, D. & Gabbard, G.O. (2002b). Developments in cognitive neurosci-
ence I: conflict, compromise and connectionism. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 50, 53-98.
Winnicott, D.W. (1965). The maturational processes and the facilitating envi-
ronment: studies in the theory of emotional development. London: Hogarth
Press.