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ANAMNESE

Nome: ___________________________________________D.Nasc.: _____ /_____/_____

Endereço: ________________________________________________________________

Fone: ____________________________e-mail: ________________________

Peso: _______Kg. Estatura: _________m.

Principais Queixas/Sintomas
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Pratica Atividade Física?  Sim  Não

Qual(is) e a quanto tempo?

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Faz quantas refeições por dia?  1 2 3 4 5  Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________________

É fumante?  Sim  Não

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________________

Consome bebida alcoólica? Quais e com qual frequência?

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Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas

 Hipertensão  Bronquite  Asma
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes
 Convulsões  Fratura óssea  Cirurgia
Dor de cabeça frequente

Faz Acompanhamento médico:  Sim  Não

Se sim, porque e com qual frequência?
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Usa Marcapasso, pinos ou qualquer outro metal no corpo?  Sim  Não

Se sim, qual e onde?
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Assinale com X as opções que você acredita que se enquadrem em sua vida:
( ) Sente-se responsável pelos erros dos outros? ( ) Duvida da correção da própria opinião?
( ) Receia ser traído?
( ) Vive divagando, com o pensamento longe? ( ) Perde a calma por ninharias?
( ) Sente-se injustiçado pelo destino?
( ) Tem necessidade de impor sua vontade?
( ) Ao tentar concretizar suas metas, sente-se inseguro devido à opinião dos outros?
( ) Anda melancólico, sem saber por quê? ( ) Sente-se inferior aos outros?
( ) Tem sido obrigado a suportar situações desagradáveis?
( ) Está com medo de animais, de pessoas ou de enfrentar situações?
( ) Tem dificuldade para pôr limites aos outros, dizer não nos últimos dias? ( ) Está sempre
se lastimando porque as coisas não são mais as mesmas? ( ) Assume mais
responsabilidades do que é capaz de atender?
( ) Sente-se apático?
( ) Acha difícil tomar uma decisão definitiva por ter muitos planos e ideias? ( ) Sente-se
impaciente?
( ) Gostaria de transformar em ação alguma decisão íntima? ( ) Anda ocupado
exclusivamente de si mesmo?
( ) Ainda não conseguiu se libertar de dores e mágoas do passado? ( ) Procura distrair-se
para não pensar nas preocupações?
( ) Sente necessidade de mudanças na vida profissional ou privada?
( ) Sente que enfrenta constantemente as mesmas dificuldades na vida? ( ) Sente-se preso
a pensamentos indesejáveis?
( ) Está cansado demais e não enxerga saída para as situações? ( ) Necessita que as pessoas
concordem com você?
( ) Deixou de sentir prazer pela vida?
( ) Não gosta de incomodar as pessoas com seus problemas?
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( ) Está sempre perturbado por acontecimentos e sentimentos dos quais não consegue se
livrar?
( ) Sente que é difícil manter o equilíbrio emocional?
( ) Sente que está momentaneamente desvitalizado e sem forças? ( ) Impõe a si mesmo
determinadas regras ou princípios de vida? ( ) Perdeu totalmente a esperança?
( ) Tem um vago sentimento de medo ou perigo? ( ) Está com ciúme?
( ) Oscila entre duas alternativas, sem conseguir se decidir?
( ) Acha que só consegue resolver situações tendo estratégias definidas ou usando
determinadas táticas?
( ) Sente-se sem forças para enfrentar as situações do dia a dia? ( ) No momento, se vê
obrigado a reprimir necessidades vitais? ( ) Preocupa-se muito com o bem-estar de quem
ama?
( ) Anda se questionando por pensar que poderia dar mais de si? ( ) Passou por certa
situação que ainda não conseguiu assimilar fisicamente?
( ) Apesar de saber que não tem motivos, às vezes duvida da própria capacidade?
( ) Está sempre deprimido porque as coisas não aconteceram do modo que esperava?
( ) Sente rancor, raiva ou antipatia pelos outros? ( ) Está cético ou pessimista demais?
( ) Sente uma necessidade imperiosa de reorganizar ou de arrumar as coisas?
( ) Sente-se muito magoado quando as pessoas não seguem os seus conselhos ou
sugestões?
( ) Tem medo de perder o controle sobre seus sentimentos? ( ) Acha difícil tolerar os erros
alheios?
( ) Não consegue começar as coisas por timidez ou medo?
( ) Tem sentido necessidade de colocar a sua força de vontade à prova?
( ) Acha que ainda não cortou totalmente o cordão umbilical que o prende a uma pessoa
muito próxima?
( ) Vê-se forçado a aceitar uma situação desagradável, tendo que fingir amizade?
( ) Têm medo ou pânico da situação que está vivendo?
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PARA USO DO TERAPEUTA:

Padrão energético inicial: _Padrão energético final:______________

Inicial Final
Coronário
Frontal
Laríngeo
Cardíaco
Plexo Solar
Esplênico
Básico

Avaliação daterapeuta:
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