Questionário de História Vital Lázarus (1978/1980) 1

1. Dados gerais:
Iniciais do nome do entrevistado: ___________________________________________
Idade:__________ Ocupação:_____________________________________________
Estado civil: Solteiro / Noivo / Separado / Divorciado / Viúvo / Casado / Casado pela
2ª vez.

2. Descrição dos problemas:

a) Descreva com suas próprias palavras a natureza dos seus principais problemas e sua
duração.____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Faça um breve resumo da história e do desenvolvimento de suas queixas, desde o
início até o presente.___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do (s) seu (s) problema (s):
Levemente incômodo / Moderadamente grave / Bem grave / Extremamente grave /
Totalmente incapacitante.
d) A quem você consultou anteriormente sobre o (s) seu (s) problema (s) atual (ais)?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Você está fazendo uso de alguma medicação? Em caso afirmativo, há quanto
tempo; qual; em que quantidade e com que resultados?_______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Dados pessoais:
a) Data de nascimento: ____/____/____
b) Condições de sua mãe durante a gravidez (o que você souber):
1 - 3 meses: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
4 - 6 meses: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
7 – 9 meses: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
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c) Sublinhe os itens abaixo que ocorreram durante a sua infância:

Terrores noturnos / Enurese noturna / Sonambulismo / Chupar os dedos / Roer as
unhas / Gagueira / Temores / Infância feliz / Infância infeliz.
Outros: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Saúde durante a infância:
Ruim / Boa / Excelente
Relação de doenças: __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Saúde durante a adolescência:
Ruim / Boa / Excelente
Relação de doenças: __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Qual o seu peso?______________________________________________________
g) Você submeteu-se a alguma intervenção cirúrgica? Em caso afirmativo, fazer uma
relação delas, indicando a idade na época.__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Sofreu algum acidente? De que tipo e com quais consequências?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) Faça uma lista dos seus cinco principais temores:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
j) Sublinhe os itens seguintes que se aplicam a você:
Cefaléias / Vertigens / Desmaios / Palpitações / Distúrbios estomacais / Ansiedade /
Distúrbios intestinais / Fadiga / Inapetência / Raiva / Uso de sedativos / Insônia /
Pesadelos / Entrar em pânico / Alcoolismo / Sentir-se tenso / Conflitos / Tremores /
Depressão / Idéias de suicídio / Uso de drogas / Incapaz de descansar / Problemas
sexuais / Alergias / Não gostar de fins de semana e férias / Muito ambicioso /
Envergonha-se diante de outras pessoas / Não consegue fazer amigos / Sentimentos
de inferioridade / Não consegue tomar decisões / Não consegue se manter em um
emprego / Problemas de memória / Condições familiares ruins / Problemas
financeiros / Solidão / Incapaz de se divertir / Sudorese excessiva / Uso freqüente
de aspirinas ou analgésicos / Dificuldades de concentração.
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k) Sublinhe as palavras abaixo que se adaptam a você (como você se descreveria):

Inútil / Desprezível / um “João ninguém” / A vida é vazia / Inadequado / Estúpido /
Incompetente / Ingênuo / “Não consegue fazer nada certo” / Culpado / Mau /
Moralmente errado / Pensamentos horríveis / Hostil / Pleno de ódio / Ansioso /
Agitado / Covarde / Indeciso / Vive em pânico / Agressivo / Feio / Deformado / Sem
atrativos / Repulsivo / Deprimido / Solitário / Não amado / Equivocado /
Aborrecido / Impaciente / Confuso / Infiel / Sempre em conflito / Arrependido /
Respeitável / Compreensivo / Atraente / Fiel / Respeitador.
l) Interesses, hobbies e atividades atuais: ___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
m) Como é ocupada a maior parte do seu tempo livre?__________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
n) Qual foi o último nível escolar que você completou?__________________________
___________________________________________________________________
o) Habilidades acadêmicas (pontos fortes e pontos fracos):_____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
p) Você já foi alguma vez incomodado ou severamente importunado?_______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
q) Você faz amigos facilmente?_____________________________________________
___________________________________________________________________
r) Você os mantém?______________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Dados laborativos:
a) Que tipo de trabalho você está desenvolvendo atualmente?____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Tipos de trabalho desempenhados no passado?______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) O seu trabalho atual o satisfaz? Em caso negativo, diga em que aspectos você não
está satisfeito.________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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d) Quanto você ganha?___________________________________________________

e) Quanto você gasta?___________________________________________________
f) Ambições (passadas e futuras): _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. História sexual:
a) Atitudes dos pais em relação ao sexo (por exemplo, havia informações ou
discussões sobre sexo em casa?)._________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) Quando e como ocorreu o seu primeiro conhecimento sobre sexo?______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Quando você se tornou consciente pela primeira vez dos seus próprios impulsos
sexuais?____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Você se sentiu alguma vez ansioso ou culpado por sentir-se excitado ou masturbar-
se? Em caso positivo, favor explicar.______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Cite quaisquer detalhes importantes em relação a sua primeira ou as subsequentes
experiências sexuais.__________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) A sua vida sexual é satisfatória? Em caso negativo, favor explicar.______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Informe sobre quaisquer relações sexuais significativas heterossexuais (e/ou
homossexuais)._______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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6. História menstrual:
a) Idade da menarca: ____________________________________________________
b) Você foi informada a respeito ou sentiu um choque quando ocorreu pela primeira
vez?_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) Suas menstruações são regulares?________________________________________
Duração (dias): ______________________________________________________
d) Você sente dores?_____________________________________________________
e) Data do último período menstrual: _____/_____/_____
f) Sua menstruação afeta sue humor?_______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7. História conjugal (ou do relacionamento):

a) Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes do casamento?_______________
b) Idade do marido / esposa: ______________________________________________
c) Ocupação do marido / esposa: __________________________________________
d) Personalidade do marido / esposa (com suas próprias palavras): _______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
e) Em que áreas há compatibilidade?________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
f) Em que áreas há incompatibilidade?______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
g) Como você se relaciona com seus parentes afins? (incluindo cunhados e cunhadas)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Quantos filhos você tem?_______________________________________________
Faça uma lista anotando seus sexos e idades._______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
i) Algum dos seus filhos apresenta problemas especiais?________________________
___________________________________________________________________
j) Existem quaisquer detalhes importantes relacionados a interrupção de gravidez ou
abortos?____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
k) Comentários sobre casamentos anteriores e detalhes importantes resumidos.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1978/1980) 6

8. Dados familiares:
a) Sobre o Pai
Vivo ou falecido? Se falecido, indique sua idade quando do óbito._________________
______________________________________________________________________
Causa do óbito: _________________________________________________________
Se vivo, qual sua idade atual?______________________________________________
Ocupação: _____________________________________________________________
Saúde: ________________________________________________________________
b) Sobre a Mãe
Viva ou falecida? Se falecida, indique sua idade quando do óbito.__________________
______________________________________________________________________
Causa do óbito: _________________________________________________________
Se viva, qual sua idade atual?______________________________________________
Ocupação: _____________________________________________________________
Saúde: ________________________________________________________________
c) Sobre os Irmãos
Número de irmãos: ______________________________________________________
Idade: ________________________________________________________________
Número de irmãs: _______________________________________________________
Idade: ________________________________________________________________
d) Relacionamento com os irmãos e irmãs? (no passado e atualmente)_____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Dê uma breve descrição da personalidade do seu pai e de sua atitude em relação a
você. (no passado e atualmente)__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Dê uma breve descrição da personalidade de sua mãe e de sua atitude em relação a
você. (no passado e atualmente)_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) De que maneiras você foi punido por seus pais quando criança?________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
h) Dê uma impressão de sua atmosfera familiar (do lar em que você foi criado).
Mencione o estado de compatibilidade entre os pais e entre os filhos.____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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i) Você confiava em seus pais?____________________________________________

j) Seus pais o compreendiam?_____________________________________________
______________________________________________________________________
k) De modo geral, você sentia-se amado e respeitado por seus pais?_______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
l) Se você tem um padrasto ou madrasta, dê a idade em que a sua mãe ou o seu pai se
casou novamente: ____________________________________________________
m) Faça um resumo de sua iniciação religiosa._________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
n) Se você não foi criado por seus pais, quem o fez e entre que anos de sua vida?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o) Alguém interferiu em seu casamento, trabalho, etc.? (pais, parentes, amigos)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
p) Quem são as pessoas mais importantes de sua vida?__________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
q) Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma coisa mais
que possa ser considerada como “distúrbio mental”?_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
r) Existem quaisquer outros membros de sua família cujas informações sobre doenças,
etc. sejam importantes?________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Informações adicionais:
a) Relate quaisquer experiências angustiantes ou que lhe causassem medo, não
mencionadas anteriormente._____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Cite os benefícios que você esperaria obter se fizesse terapia.___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Questionário de História Vital Lázarus (1978/1980) 8

c) Cite quaisquer situações em que façam com que você se sinta calmo ou relaxado.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Alguma vez você já perdeu o controle? (por exemplo, irritabilidade ou choros ou
agressão). Em caso positivo, por favor, descrever.____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Favor acrescentar quaisquer informações que não tenham sido abrangidas por este
questionário e que poderiam auxiliar um terapeuta a compreendê-lo e ajudá-lo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Você alguma vez tentou ou pensou seriamente em suicídio? Em caso positivo, favor
descrever.____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

9. Autodescrição:
a) Favor completar as seguintes frases:
-Eu sou uma pessoa que________________________________________________
-Toda minha vida_____________________________________________________
-Desde que eu era criança______________________________________________
-Uma das coisas de que eu me orgulho é___________________________________
-É difícil para mim admitir que__________________________________________
-Uma das coisas de que eu não posso me esquecer é__________________________
-Uma das coisas de que eu me sinto culpado é______________________________
-Uma das boas coisas que ocorre quando se têm problemas é___________________
___________________________________________________________________
-Uma das maneiras pelas quais as pessoas podem me atingir é__________________
___________________________________________________________________
-Eu poderia chocá-lo se________________________________________________
-Uma mãe deveria ____________________________________________________
-Se eu me zangasse com alguém_________________________________________
-Um pai deveria______________________________________________________
-Se eu não tivesse medo de perder o controle, eu poderia______________________
-Uma das coisas com que eu me aborreço é________________________________
-Se eu lhe dissesse o que estou sentindo agora______________________________
-Uma coisa ruim que ocorre quando se cresce é_____________________________
-Uma das maneiras pelas quais eu poderia me ajudar, mas não faço é____________
___________________________________________________________________
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10. Avaliação sumária:

a) O que ocorre com seu atual COMPORTAMENTO que você gostaria de mudar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Que SENTIMENTOS você gostaria de alterar? (por exemplo, aumentar ou
diminuir) ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Que SENSAÇÕES são especialmente:
-Agradáveis para você: ________________________________________________
___________________________________________________________________
-Desagradáveis para você: ______________________________________________
___________________________________________________________________
d) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante agradável.______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Descreva uma IMAGEM ou fantasia bastante desagradável.___________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
f) O que você considera como sendo seu PENSAMENTO ou idéia mais irracional?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
g) Descreva os relacionamentos interpessoais que lhe dão:
-Alegria: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
-Desgosto: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
h) Que características pessoais você acha que um terapeuta deveria possuir?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
i) Como você descreveria as interações ideais de um terapeuta com seus/suas clientes?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
j) O que você acha que a terapia poderia fazer por você e quanto tempo você acha que
essa terapia deveria demorar?___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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k) Em poucas palavras, em que você acha que consiste a terapia?_________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

11. História seqüencial:

a) Favor resumir as suas memórias e experiências mais significativas entre as
seguintes idades (podem ser acontecimentos positivos e/ou negativos):
0 – 5_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
6 –10_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
11 – 15_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
16 – 20_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
21 – 25_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
26 – 30_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
31 – 35_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
36 – 40_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
41 – 45_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
46 – 50_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
51 – 55_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
56 – 60_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
61 – 65_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Acima de 66 anos_____________________________________________________
___________________________________________________________________

12. Palavras definidoras:

a) Utilize o espaço restante para apresentar definições de você. Como elas seriam
feitas:
- Por você mesmo: __________________________________________________
- Por seu cônjuge (se você for casado): __________________________________
- Por seu melhor amigo: _____________________________________________
- Por qualquer pessoa que não goste do você: _____________________________