Nome da criança: ________________________________________________________ Idade: ______________

Responsáveis: __________________________________________________________________________________
Colégio: _________________________________________________________________________________________
Série/turma:______________________ Professora: ________________________________________________

Queridos pais (ou responsáveis), preencham as tabelas abaixo com atenção e

cuidado, ela me ajudará no entendimento e planejamento do processo terapêutico. Se
não lembrar deixe em branco.

1. Qual a queixa principal?

Quando iniciou?

Como vocês estão reagindo?

2. Concepção

A criança foi desejada?

Abortos naturais?

Quantos filhos?

Abortos provocados?

3. Primeiros anos de vida.

Habilidade Sim /Não Descrição/período

Dificuldade para caminhar

Dificuldade para falar

Problemas de alimentação

Baixo peso
Sobrepeso

Cólicas

Problemas para dormir

Transtornos alimentares

Dificuldade para andar de

bicicleta

Dificuldade para saltar

Dificuldade para jogar bola

Chupou chupeta

Chupou dedo

É filho(a) do coração

4. Socialização.

Descrição da tarefa Sim/Não Explique

Tem dificuldade de brincar ou jogar

com outras crianças?

Briga com freqüência?

Prefere brincar com crianças

menores?

Tem dificuldade para fazer amigos?

Tem crianças na vizinhança com que

ele possa brincar?

Prefere brincar sozinho?

Que papel costuma desempenhar nos ****

grupos (líder, agressor, etc..)?

Quem são os melhores amigos do seu *****

filho?

Se relaciona bem na escola?

5. Conduta e temperamento. Caso precise explique atrás da folha.

Excita-se demasiadamente nos jogos ( ) Sim ( ) Não

Parece demasiado ativo nos jogos ( ) Sim ( ) Não

É difícil manter atenção ( ) Sim ( ) Não

Parece impulsivo ( ) Sim ( ) Não

Sabe se controlar ( ) Sim ( ) Não

Reage de forma exagerada frente aos problemas ( ) Sim ( ) Não

Esta triste a maior parte do tempo ( ) Sim ( ) Não

Se sente incomodado em conhecer pessoas novas ( ) Sim ( ) Não

Demonstra afeto ( ) Sim ( ) Não

Requer muita atenção dos pais ( ) Sim ( ) Não

Oculta seus sentimentos ( ) Sim ( ) Não

Sente medos ( ) Sim ( ) Não

Sente tédio facilmente ( ) Sim ( ) Não

6. História de vida da criança.

É o filho mais velho ( ) Sim ( ) Não
Os pais estão separados ( ) Sim ( ) Não
Mora com a mãe ( ) Sim ( ) Não
Algum membro da família apresenta algum transtorno de ( ) Sim ( ) Não
humor/mental. Qual? ________________________________________________
Mãe ou pai com transtorno mental. Qual? ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade cognitiva na escola ( ) Sim ( ) Não
Conduta agressiva e de abandono quando não consegue realizar ( ) Sim ( ) Não
algo
Se acha burro ( ) Sim ( ) Não
Precisa da ajuda dos outros sempre ( ) Sim ( ) Não
As pessoas o criticam ( ) Sim ( ) Não
Deixa atividades prazerosas para estudar ( ) Sim ( ) Não
Foi amamentado ( ) Sim ( ) Não
Ficou hospitalizado ( ) Sim ( ) Não
Alguma doença considerada grave ( ) Sim ( ) Não
Se sente amado pelos pais e amigos ( ) Sim ( ) Não
Foi planejado ( ) Sim ( ) Não
A gestação foi tranquila ( ) Sim ( ) Não

Quando seu filho faz algo que não deveria quais as consequencias que ele recebe?
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Quais os personagens, desenhos e séries preferidos de seu filho?

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Observações adicionais que você achar necessário, pode complementar usando o verso da
folha.