ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA

Dados de Indentificação
Nome:________________________________________________________________
Data de Nascimento:______/______/______ Idade:_________________________
Endereço:____________________________________________________________
Telefone:_______________________________ Escolaridade:______________________________
Profissão:____________________________Encaminhado por:_________________________________
Queixa:_______________________________________________________________________________
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Saúde Geral
Doenças:
Alergias:
Uso de medicação? Quais e motivo?
Faz consumo de bebida alcoólica? Cigarro?
Distúrbios? ( ) respiratório ( ) gástrico ( ) metabólico ( ) ortodôntico
( ) hormonal ( ) pulmonar ( ) auditivo
Quais?
Sono ( ) agitado ( ) tranquilo ( ) ronca ( )
Alimentação atual:
Preferência por consistência? Qual?
Hábitos deletérios
( ) Onicofagia (roer unhas)
( ) Sucção digital e/ou labial, lingua
( ) Bruxismo (ranger ou apertar dentes durante o sono)
( ) Morder mucosa ou e objetos
Outros:_______________________________________________________________________________
Linguagem/fala
Tem dificuldade para se comunicar?
Dificuldade de compreensão?
As pessoas pedem que você repita o que disse?
Integibilidade prejudicada?
Salivação excessiva?
Audição
Hipoacusia (diminuição do nivel de audição)?
Otite (infecções ou inflamações no ouvido)?
Zumbido?
Tontura/vertigem?
Avaliação Audiológica?
Voz

Anamnese Elaborada pelos alunos do 8° período (2019.2) do Curso de Fonoaudiologia da UnP. Adaptado por Izabelle Soares, Fonoaudióloga.
Ambiente de trabalho? (vestimenta/clima)
Rouquidão? Frequência?
Cansaço ao falar?
Pigarro constante?
Dor, ardor ao falar?
Afonia (perda da voz de repente ou gradual)?
Abuso vocal: ( ) grita ( ) esforço vocal
Tensão cervical ao final do dia?
Hidratação do trato vocal:
Disfagia
Quadro respiratório:
Via Alimentar:
Dificuldades Alimentares? Quais consistências?
Presença de tosses ou engasgos durante a alimentação?
Dor ao deglutir?
Sensação de alimento parado?
Dores na ATM?
Dificuldade de mastigação?
Sensação de cansaço ou dispneia (desconforto) ao se alimentar?
Diminuição da quantidade de alimento?
Emagrecimento?
Risiduos após mastigação?
Acompanhamentos/exames?
Realiza acompanhamento com outros profissionais? Quais e motivo?
Realizou acompanhamento fonoaudiiológico?
Ambiente Familiar
Quantas pessoas moram na sua casa?
Onde passa maior parte do dia?
Como é a dinâmica familiar?
Comportamento e Socialização:
Como é a sua concentração? Você se considerada agitado ou desatento?

Como é o seu comportamento em casa? E em outros ambientes? Como é seu relacionamento com
outras pessoas?

Informações adicionais:

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Fonoaudióloga

Anamnese Elaborada pelos alunos do 8° período (2019.2) do Curso de Fonoaudiologia da UnP. Adaptado por Izabelle Soares, Fonoaudióloga.