ANAMNESE HOLÍSTICA

DATA DE AVALIAÇÃO: ____/____/____

Nome: ______________________________________________________
Estado Civil: ________________
Endereço: ______________________________________________________
Nascimento: ____/____/____
Bairro: ______________________Cidade: __________________________
Estado: ___________________
CEP: _______________________________ Idade: ________________
Telefone Res.: __________________________
Celular: __________________________
Atividade Profissional:_________________________________________________

HÁBITOS
Ingestão de bebidas alcoólicas: ( ) frequentes ( ) ocasional
Fumo: ( ) sim ( ) não média diária: ________________________
Sono: ( ) mais de 8 horas ( ) menos de 8 horas
Pratica de esportes regularmente: ( ) sim ( ) não qual:
___________________________
Pratica de ginástica regularmente: ( ) sim ( ) não frequência:
__________________________
Caminha regularmente: ( ) sim ( ) não
Pratica dieta hipocalórica: ( ) sim ( ) não
Acompanhamento médico: ( ) sim ( ) não
Ingestão de água: ( ) moderada ( ) abundante
Ing. Prolongada de medicamentos ( ) sim ( ) não qual:
____________________________
Ingestão de onovulário ( ) sim ( ) não
Uso de DIU: ( ) sim ( ) não
Cirurgia ocular: ( ) sim ( ) não tempo: ______________________________

Terapeuta: Cíntia Matos

CRTH-BR: 2913
(11) 9. 4389-1695
EPISÓDIOS ORGANICOS
( ) Cardíaco ______________________________________________
( ) Renal ______________________________________________
( ) Circulatória (pressão) ______________________________________________
( ) Epilepsia ______________________________________________
( ) Labirintite ______________________________________________
( ) Fobia ______________________________________________
( ) Diabete ______________________________________________
( ) Endócrino ______________________________________________
( ) Respiratório (Bronquite/Sinusite)
______________________________________________
( ) Ginecológico ______________________________________________
( ) Próstata___________________________________________________
( ) Gastrointestinal ______________________________________________
( ) Ortopédico (Reum. Coluna)
______________________________________________
( ) Enxaquecas ______________________________________________
( ) Crises frequentes de alergia
______________________________________________
É portador de: ( ) Marca Passo ( ) Placas, Pinos, Próteses ____________
Número de gestações: _______________ Número de filhos: ________________

Terapeuta: Cíntia Matos

CRTH-BR: 2913
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ANÁLISE DO ESTILO DE VIDA

Considere dentro das perguntas que se enquadram no momento atual de sua vida: 1 (pouco) e
9 (muito)

Perguntas 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sofre de cansaço ou debilidade em geral?
Fica doente com facilidade?
Possui mau odor corporal ou mau hálito?
Tem problemas com digestão de certos alimentos?
Ingere carne vermelha com frequência?
Tem problemas pré-menstruais?
Utiliza-se de antibióticos com frequência?
Consome bebidas alcoólicas?
Tem mudanças de humor constantes?
Sofre de alergias?
Possui olheiras?
Fuma?
Tem memória fraca ou dificuldade de concentração?
Considera-se pouco resistente a doenças?
Costuma arrotar após refeições?
Sofre de stress?
Tem problema de pele?
Ingere doces e/ou alimentos processados com
frequência?
Costuma consumir derivados do leite?
Dorme mal?
Suas unhas são fracas?
Seus cabelos estão ressecados ou caindo muito?
Ingere muitos alimentos gordurosos ou frituras?
Ingere poucos legumes e verduras?
Sofre de câimbras?
Está exposto a poluição ambiental?
Dorme ao sentar-se?
Toma café ou bebidas gasosas com frequência?
Descontrola-se com facilidade?
Tem sensibilidade a certos alimentos e produtos
químicos?
Tem algum tipo de micose?
Preocupa-se em excesso?
Irrita-se com facilidade?
Faz pouco exercício?
Tem excesso de mucosidade no nariz e garganta?
TOTAL POR COLUNA:

Terapeuta: Cíntia Matos

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