FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICONUTRICIONAL – ADULTO

Nome do paciente: ____________________________________________________________________

Data de nascimento: ____________________________ Idade: _______________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________

Telefone: _____________________________________ Data da consulta: ___/___ /____

Estado civil: ___________________________________ Profissão: ___________________________

Objetivo da consulta:___________________________________________________________________

Dados clínicos:

Pressão arterial usual: _______________________ Classificação: ______________________________

Alergias: Alimentar ( ) Medicamentos ( ) Quais:_______________________________________

Exames bioquímicos

Data Glicemia Ureia Colesterol HDL LDL Triglicérides

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/ /

Anemia: Sim ( ) Não ( ) Quando ?_________ Diabetes: tipo 1 ( ) tipo 2 ( )

Etilismo: Sim ( ) Não ( ) Frequência: __________

Tabagista: Sim ( ) Não ( ) nº de cigarros:__________

Tem alguma queixa específica? Dores ( ) Fraqueza ( ) Náuseas ( ) Refluxo ( )

 Hábitos intestinais

Habito intestinal: Tipo: ( )

Sobre a atividade física:

1) É praticante de atividade física? Qual?

2) Qual a frequência semanal?

3) Quanto tempo por dia pratica atividade física? Qual horário?

4) Faz uso de suplementos?

5) Teve alguma alteração significativa de peso recente?

6) Você costuma dormir em qual horário? Que horas acorda?

7) Qual período do dia sente mais fome?

 FREQUÊNCIA ALIMENTAR

3a4
vezes por
semana 1 a 2 vezes
por semana
Alimento Diariamente Mensal Raramente

Leite

Derivados do leite

Frutas

Frutas secas

Oleaginosas

Verduras cruas

Verduras cozidas

Pães, quitandas

Arroz e massas

Feijão e outras leguminosas

Fast food

Açúcar

Doces e chocolates

Frituras (quais?)

Refrigerante

Suco natural

Suco artificial

Alimentos industrializados
(Salgadinhos, bolacha)

Carnes

Ovos

Embutidos
 RECORDATÓRIO DE 24 HORAS

Refeição Hora Local Alimento Medida

Caseira

Desjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Aos finais de semana à alteração na alimentação? ________________________________________

Quantos copos por dia é ingerido de água? ______________________________________________

Qual o consumo mensal de óleo?________________Qual o consumo mensal de sal? _____________

Dados antropométricos

Peso atual (kg): Altura (m): Peso habitual (Kg): Peso objetivo (kg): IMC (Kg/m²):

Classificação Nutricional: ____________________________

Diagnóstico nutricional:__________________________________________________________

Conduta nutricional:__________________________ ESTAGIÁRIO(A): ___________________________