ANAMNESE

1- IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo:______________________________________________________________

Data de Nascimento: _______/________/________

E-mail:
_______________________________________________________________________

Telefone Celular: __________________________________

2- SAÚDE
Você tem algum problema de saúde? Se sim, qual?
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Você faz uso de algum medicamento?

( ) Não ( ) Sim, eventualmente. Está usando neste momento?

__________________________
Qual (quais) medicamento de sua EVENTUAL? Que horas?

Medicamento___________________________Horário_______________________
Medicamento___________________________Horário_______________________

( ) Sim, continuamente. Quais são os medicamentos de uso CONTÍNUO?

Medicamento___________________________Horário_______________________
Medicamento___________________________Horário_______________________

Você pratica atividade física?

( ) Não ( ) Sim. Qual atividade?

__________________________________________________
Quantas vezes por semana? ____________________ Que horas?
________________________
Duração da atividade (tempo)
_____________________________________________________

Tem alguma alergia alimentar? ( ) Não

( ) Sim. A qual alimento?
________________________________________________________

Como é o funcionamento do intestino? Normal ( ) Constipado ( )

Você é uma pessoa ansiosa? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, afeta na sua alimentação?
____________

Como é seu consumo de doces? ________________________________________

3 - HÁBITOS GERAIS E ALIMENTARES

Item Sim Não Anotações

Você fuma? Quantos por dia?

Você ingere bebida Que tipo?

alcoólica?
Quantas vezes por semana?
Que quantidade?

Você usa suplementos Quais?

(vitaminas, minerais, ou
para exercícios ) ?

Você ingere água? Que quantidade Cor da sua urina

por dia?
( ) Clara ( ) Escura

Você consome: balas, ( ) ( ) ( )

chicletes, chocolates, bolos
Muito Moderado Pouco
e biscoitos, doces?

Usa Adoçantes? Qual?

Consome Laticínios? Quais?

Quantas vezes por dia?

Ingere café? Quantas vezes por dia?

Quantidade por cada vez?

Você consome vegetais/ Quantas vezes por dia?

hortaliças?

Você consome frutas? Quantas por dia?

Você consome carnes? Que tipo?

Como ela é preparada?

Você consome produtos Quais?

integrais (pães, cereais,
barras de cereais, granola?

Refrigerante? Quantas vezes por semana?

4- AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
01/12
PESO

ALTURA

PESO OBJETIVO

CIRCUNFERÊNCIAS

C. Cintura C. Quadril C. Braço C. Braço C.

Direito Esquerdo Abdômen

08/12

PESO

15/12

PESO

22/12
PESO

ALTURA

CIRCUNFERÊNCIAS

C. Cintura C. Quadril C. Braço C. Braço C.

Direito Esquerdo Abdômen