Ficha Anamnética Completa 06.11.2019

FICHA ANAMNÉTICA
Questionário de avaliação inicial para o tratamento com Plantas Medicinais
DADOS PESSOAIS
1. Nome Completo
R:
2. Sexo
Masculino
Feminino
3. Idade
R:
PERFIL FÍSICO
4. Peso atual
R:
5. Altura
R:
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6. Perfil físico
Abaixo do peso ideal
Peso normal
Sobrepeso
Obesidade leve
Obesidade grave
7. Mudanças de peso nos últimos tempos
Não tive mudança de peso
Tive um aumento recente de peso
Tive uma redução recente de peso
8. Qual foi a mudança de peso observada?
R:
ALIMENTAÇÃO E ÁGUA
9. Qual o seu consumo diário de água (em copos)?
R:
10. Você entende que seu consumo de água diário, seja adequado as
suas necessidades?
R:

11. Você costuma substituir a água por outras bebidas (sucos,
refrigerantes, etc.)?
Sim
Não
12. Assinale todas as opções que descrevem sua alimentação:
Consumo diariamente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Consumo eventualmente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Não consumo carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
Consumo diariamente carne branca (peixes e aves)
Consumo eventualmente carne branca (peixes e aves)
Não consumo carne branca (peixes, aves)
Consumo leite e derivados (iogurte, manteiga, queijos)
Consumo ovos
Consumo embutidos (linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)
Consumo muitas verduras, legumes e frutas
Consumo algumas verduras, legumes e frutas
Consumo poucas verduras, legumes e frutas
Não consumo verduras, legumes e frutas
Consumo diariamente refrigerantes e sucos artificiais
Consumo eventualmente refrigerantes e sucos artificiais

13. Costuma se alimentar em casa ou na rua?
Só me alimento em casa (comida caseira)
Me alimento em casa, mas uso comida pré-pronta,

instantânea, congelada ou peço comida fora
Me alimento em casa e algumas vezes na rua
Sempre acabo comendo na rua
Outra situação
14. Apresenta intolerância a glúten, lactose ou outro produto?
Lactose
Glúten
Outro
Não tenho esse tipo de problema
15. Alguma observação importante sobre a sua alimentação?
R:
16. Controla o consumo de sal na alimentação?
R:

17. Você entende que sua alimentação seja saudável e equilibrada?
R:
SOBRE O SONO
18. Você tem quantas horas de sono por dia?
R:
19. A que horas você costuma se deitar?
R:
20. Como você qualifica seu sono?
Ruim – tenho dificuldade para dormir, acordo durante a noite e

acordo sempre cansado.
Insuficiente – Durmo pouco, acordo algumas vezes e

não descanso bem.
Bom – Durmo bem, tenho um sono tranquilo, mas

nem sempre acordo disposto.
Ótimo – Durmo bem e profundamente. Tenho sono

tranquilo e acordo disposto e descansado.

INFORMAÇÕES SOBRE AS MULHERES
21. Você está grávida?
Sim
Não
Não sei informar
22. Se grávida, quanto tempo de gestação?
R:
23. Se grávida, alguma complicação na gravidez?
R:
24. Está na Menopausa?
Sim
Não
Não sei informar
25. Faz uso de anticoncepcionais?
Sim
Não

26. Como é sua menstruação?
R:
ESTADO EMOCIONAL
27. Como você qualifica o seu dia?
Tranquilo, sem preocupações
Rotina agitada, mas saudável
Rotina cansativa e estressante
Me preocupo, me irrito e me estresso muito durante o dia.
28. Passou por alguma situação traumática nos últimos tempos?
Sim
Não
29. Se sim, descreva essa situação?
R:

30. Você tem tempo para si mesmo (a) e para as coisas que realmente
gosta de fazer?
Tenho um tempo reservado na semana apenas para mim
Sempre que dá, eu paro para fazer algo que gosto.

Mas não é sempre que dá.
Dificilmente eu consigo parar para fazer algo que

realmente gosto.
Não me lembro da última vez que parei para fazer

algo que gosto.
31. Como você qualifica seu estado de felicidade?
Muito feliz
Feliz
Nem sempre feliz
Infeliz
Muito infeliz
32. Você tem passado por alguns desses estados abaixo?
Ansiedade
Depressão
Síndrome do Pânico

33. Numa escala de 1 a 10, qual o seu índice de satisfação e felicidade?
OUTRAS INFORMAÇÕES
34. É dependente químico?
Sim
Não
Estou em tratamento
35. Tem problemas com o uso descontrolado de bebidas alcoólicas?
Sim
Não
Já tive
36. É fumante?
Sim, sou fumante
Não, nunca fumei
Não atualmente, mas já fumei

37. Se não fuma, mas já fumou, quanto tempo fez uso de fumo?
R:
38. Realiza frequentemente algum tipo de exercício físico ou prática

esportiva?
Sim
Não
Eventualmente
39. Em sua rotina, você passa seu tempo sentado ou em pé?

Sentado
Em pé
Nenhum dos casos
40. Em sua rotina, você costuma realizar esforço físico, como carregar
peso ou atividades pesadas?
Não realizo muito esforço
Realizo esforço moderado
Realizo muito esforço

HISTÓRICO DE SAÚDE
41. Você passou por algum problema de saúde relevante na infância

(até os 15 anos)?
R:
42. Precisou fazer uso contínuo de alguma medicação durante a

infância (até os 15 anos)?
R:
43. Passou por algum tratamento médico ou cirurgia na infância?

Descreva.
R:
44. Você passou por algum problema emocional relevante durante a

infância (até os 15 anos)?
R:

45. Passou por algum problema grave de saúde na vida adulta?
R:
46. Passou por algum tratamento ou cirurgia na vida adulta?
R:
47. É hipertenso?
Sim
Não
48. É diabético?
Sim
Não
49. Se diabético, é insulinodependente?

Sim
Não

50. Qual o seu nível de colesterol?
Normal
Um pouco alto
Alto
51. Faz algum tipo de dieta especial para controle do colesterol?
R:
52. Está passando por algum tratamento médico convencional? Há

quanto tempo?
R:
53. Sofre atualmente com algum problema de saúde?
Sim
Não

54. Seu problema de saúde envolve qual/quais sistema (s)?
Sistema Nervoso (cérebro, nervos, epilepsia, enxaquecas, alzheimer, parkinson, etc.)
Sistema Circulatório (coração, veias, artérias, hipertensão, varizes, colesterol, etc.)
Sistema Respiratório (pulmões, laringe, traqueia, bronquite, asma, pneumonia, etc.)
Sistema Digestivo (boca, faringe, esofago, estômago, duodeno, intestinos, ânus, etc.)
Sistema Indócrino (glândulas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, ovários, testículos, pâncreas, etc.)
Sistema Excretor (rins, bexiga, uretra, cistite, nefrite, pedra nos rins, etc.)
Sistema Muscular (músculos, fibromialgia, dores musculares, luxações, etc.)
Sistema Esquelético (ossos, cartilagens, articulações, coluna, artrite, artrose, osteoporose, etc.)
Sietema Tegumentar (pele, unhas, cabelos, micose, queda de cabelos, vitiligo, dermative, etc.)
Sistema Reprodutor Feminino (ovários, trompas, útero, canal vaginal, vagina, menstruações, etc.)
Sistema Reprodutor Masculino (testículos, próstata, pênis, disfunção erétil, infertilidade, etc.)
Fígado e vesícula (hepatite, cirrose, pedra na vesícula, vesícula preguiçosa, etc.)
Câncer
Ansiedade e/ou Depressão
Outro
55. Explique mais detalhadamente seu problema:
R:

56. Está tomando algum tipo de medicamento alopático? Qual? Há
quanto tempo?
R:
57. Quais os efeitos colaterais esperados no uso desta medicação?
R:
ANÁLISE DOS TRATAMENTOS
58. Numa escala de 1 a 10, quanto você tem sentido de melhora, com
este tratamento convencional?

59. Está passando por algum tipo de tratamento ou terapia alternativa
complementar? Se sim, qual? Desde quando?
R:
60. Numa escala de 1 a 10, quanto você tem sentido de melhora com
esse tratamento ou terapia alternativa?
61. Já usou algum tipo de planta medicinal? Qual? Por qual motivo?
R:
62. Numa escala de 1 a 10, quais foram os resultados obtidos com o

uso das Plantas Medicinais?

INDICAÇÕES
63. Mudanças de Comportamento sugeridas
R:
64. Plantas Sugeridas
Planta 1: ___________________________________________
Nome científico: _______________________________
Planta 2: ___________________________________________
Nome científico: _______________________________
Planta 3: ___________________________________________
Nome científico: _______________________________
Planta 4: ___________________________________________
Nome científico: _______________________________
Planta 5: ___________________________________________
Nome científico: _______________________________

65. Parte das plantas a serem usadas:
Planta 1: ___________________________________________
Partes: __________________________________________
Planta 2: ___________________________________________
Partes: __________________________________________
Planta 3: ___________________________________________
Partes: __________________________________________
Planta 4: ___________________________________________
Partes: __________________________________________
Planta 5: ___________________________________________
Partes: __________________________________________
66. Formas de preparação e aplicação indicadas:
R:

67. Dosagem, posologia e tempo de uso indicados:
R:
68. Período ideal para avaliação:
R:
ACOMPANHAMENTO
69. Quais as melhoras evidenciadas no período de tratamento

transcorrido?
R:

70. Foram evidenciados efeitos colaterais ou reações adversas durante
o uso?
R:
71. Readequações indicadas para melhora dos resultados e prazo de

reavaliação
R:
CONCLUSÃO
72. Foi possível resolver o problema tratado?
Sim, completamente
Sim, parcialmente (os sintomas melhoraram)
Não apresentou melhoras
O problema é crônico e precisa de tratamento contínuo

73. Numa escala de 0 a 10, qual a percepção de melhora da pessoa
tratada?
74. Quanto tempo foi necessário para conclusão do tratamento?
R:
75. Outras observações importantes:
R:


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Tive uma redução recente de peso

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9. Qual o seu consumo diário de água (em copos)?

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12. Assinale todas as opções que descrevem sua alimentação:

Consumo diariamente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

Consumo eventualmente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

Não consumo carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)

Consumo diariamente carne branca (peixes e aves)

Consumo eventualmente carne branca (peixes e aves)

Não consumo carne branca (peixes, aves)

Consumo leite e derivados (iogurte, manteiga, queijos)

Consumo embutidos (linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)

Consumo muitas verduras, legumes e frutas

Consumo algumas verduras, legumes e frutas

Consumo poucas verduras, legumes e frutas

Não consumo verduras, legumes e frutas

Consumo diariamente refrigerantes e sucos artificiais

Consumo eventualmente refrigerantes e sucos artificiais

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Não tenho esse tipo de problema

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16. Controla o consumo de sal na alimentação?

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18. Você tem quantas horas de sono por dia?

19. A que horas você costuma se deitar?

20. Como você qualifica seu sono?

Ruim – tenho dificuldade para dormir, acordo durante a noite e

Insuficiente – Durmo pouco, acordo algumas vezes e

Bom – Durmo bem, tenho um sono tranquilo, mas

Ótimo – Durmo bem e profundamente. Tenho sono

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21. Você está grávida?

Não sei informar

22. Se grávida, quanto tempo de gestação?

23. Se grávida, alguma complicação na gravidez?

24. Está na Menopausa?

Não sei informar

25. Faz uso de anticoncepcionais?

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27. Como você qualifica o seu dia?

Tranquilo, sem preocupações

Rotina agitada, mas saudável

Rotina cansativa e estressante

Me preocupo, me irrito e me estresso muito durante o dia.

28. Passou por alguma situação traumática nos últimos tempos?

29. Se sim, descreva essa situação?

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Tenho um tempo reservado na semana apenas para mim

Sempre que dá, eu paro para fazer algo que gosto.