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1 – IDENTIFICAÇÃO
Email: ....................................................................................................................................
Telefone Celular:...............................................Profissão:....................................................
1. Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções)
Outros:
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1
2. Você faz uso de algum medicamento?
Medicamento.......................................... Horário........................................................
Medicamento.......................................... Horário.......................................................
Medicamento.......................................... Horário........................................................
Medicamento.......................................... Horário.........................................................
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2
Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?....................
Você consome vegetais/ hortaliças? Quantas vezes por dia? ou por semana?
3
AVALIAÇÃO DA SUA ALIMENTAÇÃO
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4
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA (O NUTRICIONISTA PREENCHERÁ)
Circunferência:
Data CC CQ CB
Pregas Cutâneas:
Data % Gordura