ANAMESE FARMACÊUTICA 2022

Estágio em Assistência Farmacêutica – 7° período

Clínica Escola – Consultório I

PERFIL DO PACIENTE Nome:

Data de nascimento: / / Idade: Telefone: Celular:

Cartão do SUS: Peso: Altura: IMC:

Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino Tem cuidador? Nome:

( ) Não especificado ( )SIM ( )NÃO

Já teve alergias? ( )SIM ( ) NÃO Há antecedentes familiares? ( )SIM ( ) NÃO

Quais? Quais?
Tem alguma doença: ( ) SIM ( )NÃO Utiliza medicamentos: ( )SIM ( )NÃO

Quais? Quais?

Já foi operado? ( )SIM ( )NÃO Hábitos Alimentares? Exercícios Físicos?

( )SIM ( )NÃO ( )SIM ( )NÃO
De que?

Faz uso de bebidas alcoólicas? ( )SIM ( ) Faz uso de tabaco? ( )SIM ( ) NÃO
NÃO
Com que frequência?
Com que frequência?

PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE Hipertensão Arterial? ( )SIM ( )NÃO

Pressão arterial: x mmHg

Diabetes? ( )SIM ( )NÃO Problemas gástricos? ( )SIM ( )NÃO
Gravidez? ( )SIM ( )NÃO Problemas articulares? ( )SIM ( )NÃO
Febre reumática? ( )SIM ( )NÃO Problemas respiratórios? ( )SIM ( )NÃO
Problemas cardíacos? ( )SIM ( )NÃO Problemas com cicatrização? ( )SIM ( )NÃO
Problemas alérgicos? ( )SIM ( )NÃO Problemas hemorrágicos? ( )SIM ( )NÃO
Problemas renais? ( )SIM ( )NÃO Problemas com anestesia? ( )SIM ( )NÃO
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Problemas de saúde atual: Avaliação dos exames:

Interações Indesejáveis: Intervenções farmacêuticas:

Em tratamento médico? ( )SIM ( )NÃO Observações:

Ferramenta de autoavaliação do usuário de medicação

1. Quantos medicamentos receitados pelo médico você utiliza?

2. No último mês, você esqueceu alguma vez de tomar seus remédios, por qualquer motivo?

3. No último ano, você deixou de adquirir ou parou de tomar algum remédio por causa do custo?
4. Em um mês típico, em quantas farmácias diferentes você vai para pegar seus medicamentos?

5. Quantas vezes foi internado em hospital nos últimos 6 meses?

6. Quantos médicos diferentes te passaram receita de medicamentos no último ano?

7. Quantas doenças ou problemas de saúde você trata atualmente com medicamentos?

ACESSO AOS MEDICAMENTOS Setor Privado Setor Público

Quanto gasta mensalmente com ( ) Unidades de saúde ( ) Farmácias privadas

medicamentos? ( ) Rede Farmácia Popular ( ) Farmácias magistrais
R$ ( ) Farmácia comunitária ( ) Programa ‘’Aqui tem
pública farmácia popular’’
Sua renda mensal? ( ) Farmácia especial/
R$ ambulatorial

Algum medicamento te Um Muito

incomoda? Se sim, quais? Muito pouc pouco Nunca De que forma ele te
o incomoda?
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Farmacoterapia Atual

Medicamento/conc. Posologia Tempo de Vezes ao Rotina de Medicação

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Meus medicamentos

Nome do Medicamento Para quê? Como usar?