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Nome do paciente:
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome completo:
Data de nascimento:
Sexo:
Endereço:
Profissão:
Escolaridade:
Telefone:
E-mail:
Rotina e alimentação
1) Você possui algum compromisso diário (trabalho ou estudo, por exemplo)?
3) Onde costuma fazer suas refeições? (ex.: Levo comida para o trabalho/estudo, em casa,
peço marmitas congeladas terceirizadas, peço delivery)
7) Quantas vezes na semana você frequenta restaurantes, redes de fast food ou pede
delivery?
15) Qual nota você dá para a sua alimentação hoje? Por que?
Rotina e alimentação
1) Você faz algum exercício físico? Qual? Qual a frequência semanal?
Saúde
1) Qual nota você daria para a sua saúde hoje? Por que?
4) Há histórico de doenças na sua família? Qual (is)? (Ex.: Diabetes, Hipertensão Colesterol
Alto, etc.)
Medicamentos
1) Você utliza algum medicamentos de forma contínua? Qual?