Ficha Consultoria Online

Nome:
Data de nascimento:
Peso:
Idade:
Altura:
% Gordura Corporal (apenas se souber)

Hábitos de vida:

1) Como está seu sono? Dorme bem? Insônia? Incluir horas de sono e horario
que dorme e acorda diariamente.
2) Fuma?
3) Consome álcool? (incluir frequência)
4) Mora em quantas pessoas? Quem realiza as compras da casa?
5) Possui alguma doença?
6) Possui histórico familiar de diabetes/câncer/hipertensão/outra doença
crônica?
7) Usa algum medicamento? (Incluir anticoncepcional)
8) Fez alguma cirurgia recentemente?
9) Usou antibiótico nos últimos meses?
10) Como está seu intestino? (Funciona bem? produz muitos gases?) Avaliar o
formato das fezes segundo a escala de Bristol* (ANEXO 1)
11) Como está sua digestão? Tem problema com algum alimento?
12) Qual horário do dia sente mais fome?
13) Possui compulsão por doces ou algum tipo de compulsão por algum
alimento?
14) Se considera uma pessoa ansiosa?
15) Quantidade de água que bebe por dia:
16) Nota algum sintoma como queda de cabelo, unhas fracas, palidez?
17) Fez algum exame de sangue recentemente? Se possível anexar os resultados
18) Está fazendo uso de algum suplemento alimentar? Qual (is) e em qual
quantidade e horários? E há quanto tempo?
19) Já fez dieta? Por conta ou com algum profissional? Detalhar.
20) Tem alergia a algum alimento?
21) Se escolhesse apenas 2 frutas preferidas, quais seriam ?
22) Quais alimentos você não gosta?
23) Liste alguns de seus alimentos preferidos
24) Pratica quais atividades físicas atualmente? Musculação? Cross fit? Luta?
Especifique quais. Quantas vezes na semana e qual a duração? Treina há
quanto tempo?
25) Possui balança de cozinha?
26) Sabe cozinhar? Gosta de cozinhar?
27) Valor estimado que gasta atualmente com alimentação (não precisa ser exato)
28) Quantidade de sol que toma na semana. Especificar local e atividade.
29) Descreva o que você espera com a consultoria em poucas linhas
30) Pra você, qual a principal dificuldade em ter hábitos saudáveis?
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31) Anexar foto usando trajes de banho (bikini / sunga), não é necessário
mostrar o rosto. 1 foto de frente . 1 foto de lado . 1 foto de costas (posição
anatômica em todas)

32) Possui alguma limitação articular? Possui alguma lesão muscular?

Qual ? especifique.

33) Qual o seu horário mais fixo de treino? Coloque o horário mais fixo do
treino que costuma ir diariamente.

34) Já foi constatado com alteração de pressão arterial muito alterada?

35) Você utiliza ou já utilizou algum tipo de esteroide anabolizante?

36) Quais exercícios você tem dificuldade em realizar no esporte que

pratica ?

37) Qual grupo muscular menos gosta de treinar?

38) Alguma outra informação que você julgue ser importante compartilhar
agora ?

Preencha abaixo os horários das suas refeições atuais com quantidades e tipos de
alimentos, seguido do local onde as realiza.

Detalhar o máximo possível (Exemplo preenchido)

Horário Refeição Alimentos e Local

quantidade

Café da manhã

Lanche da manhã

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

Ceia

No final de semana, o que muda na sua alimentação? Detalhar.

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ANEXO 1. ESCALA DE BRISTOL.