Ficha de Anamnese Nutricional

Data da Consulta: __/__/20__

Nome do Paciente: Data de Nascimento: / /

Endereço: Telefone:
Estado Civil: ____________ Profissão: ______________ Sexo: F ( ) M ( )

Motivo da Consulta:

Onde realiza as principais refeições: DIURESE:

Normal ( ) Escura ( )
Fumante: Sim ( ) Não ( ) Bebida Alcoólica: Sim ( ) Não ( )
Hábitos Intestinais: CONSISTÊNCIA DAS
FEZES:
( ) Diário ( ) Mais de 2x/Dia
( ) Líquida. ( ) Pastosa
( ) 1 a 3x/semana ( ) 4 a 5x/semana
( ) Ressecada

Histórico Clínico
Possui alguma das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?

□ Diabetes □ Problemas Gastricos Outros:

□ Colesterol Alto □ Ansiedade
□ Convulsões □ Problemas
□ Depressão Cardíacos
□ Hipertensão

Qualidade do Sono Atividade Física

 Que horas costuma dormir? _________  Faz algum tipo de atividade
 Que horas costuma acordar? _________ física regular? ( ) SIM ( )
 Toma algum tipo de medicação que interfira NÃO
no sono? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?
______________________
Qual? _________________________________ Com que frequência?
__________________________
__

Faz uso de medicamentos ou Teve perda de peso recente?

suplementos quais? ( ) SIM ( ) NÃO
__________________________________ Quanto? _________
___

Histórico Alimentar
Intolerância alimentar: ______________________________________________________

Preferência alimentar: _______________________________________________________

Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: _____________________________

Segue alguma dieta especial: __________________________________________________

Quantas refeições faz por dia: _________________________________________________

Consumo de água: __________________________________________________________