PRONTUÁRIO Data__ / __/__

DADOS PESSOAIS Ambulatório:

Nome: Data Nasc.: / / Idade:

Sexo: Masc. ( ) Fem. ( ) Outro ( ) Estado Civil: Nº de filhos:

Cor/Raça: Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarelo ( ) Indígena ( )
Local de Nasc.: Telefone ( )
Escolaridade: Não estudou ( ) Educação Infantil ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior
Está empregado(a)?: Sim ( ) Ocupação? Não ( )
Está desabrigado(a)?: Sim ( ) Faz quando tempo? Não ( )
Trabalha: Sim ( ) Não ( ) Ocupação:

Termo de responsabilidade e esclarecimento

Pelo presente instrumento, informo a quem possa interessar que serei atendido pelo Projeto DESINTOXICA SP, e
este se utiliza das técnicas da Medicina Chinesa (Acupuntura, Moxa, Ventosas, Auriculoterapia, entre outras) e
Medicina Integrativa. Passar pela sessão é de minha livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me
pelas informações aqui transmitidas como verdadeiras. Comprometo-me a informar imediatamente ao
terapeuta sobre qualquer alteração de saúde que ocorra durante minha participação neste acompanhamento
terapêutico. Declaro ter recebido todas as informações necessárias sobre os procedimentos aos quais dou
ciência e acordo. Autorizo o tratamento recomendado.

Estou informado que em alguns momentos, serão feitas imagens (fotos ou vídeos), para registro do trabalho do
Projeto DESINTOXICA SP, sendo assim autorizo o uso de minha imagem neste registro, podendo ser publicada
em mídias sociais e outros meios de comunicação? ( ) Sim ( ) Não
IMPRESSÃO DIGITAL

Assinatura do atendido
Data: / /

Em emergência, contatar :

Tel.: ( )

QUEIXA PRINCIPAL
Histórico da queixa:

Tratamentos
Anteriores:

Atuais:
,

Medicamentos ? Quais? Uso contínuo?

 Aspectos Gerais Hábitos Pessoais Relatos de Saúde
Pratica atividade física? Sim ( ) Não ( ) Frequência ______ X por semana

Faz ingestão de água? Sim ( ) +/- _____ litros/dia Não ( ) Preferencialmente: ( ) natural ( ) gelada
Sente muita sede? Sim ( ) Não ( )

Dorme em média quantas horas / noite ? _____ h Qualidade do sono boa ( ) Dificuldade para dormir ( )
Acorda durante a noite ( ) Acorda antes do horário ( ) Muitos sonhos ( )

Costuma ter horário regular para as refeições? Sim ( ) Não ( )

Hábitos
Pessoais Realiza quantas refeições por dia? ___ _

( ) Café da manhã ( ) Lanche da manhã ( ) Almoço ( ) Lanche da tarde ( ) Jantar ( ) Lanche da noite

Tem preferência alimentar? (necessidade regular de ingestão)

Azedo / cítrico ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Picante ( ) Salgado ( ) Sem paladar ( )

É vegetariano / vegano? ( ) Sim ( ) Não ( )

Costuma ter horário regular para as refeições? Sim ( ) Não ( )

Sente algum desconforto durante ou após as refeições? ( ) Sim ( ) Não

Faz uso de alguma droga? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo? __ _ _ _ _ Com qual frequência? _____ _ _ _
_
Quais?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Urina: Freq./coloração/alterações (queimação/odor/escape/dificuldade)? _

___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fezes: Freq./coloração/consistência/alterações (queimação/odor/escape/dificuldade)?
_________________________________________________________________________________________
Costuma ter aversão ao: Frio ( ) Calor ( ) Vento ( )

Transpiração: Muito frequente ( ) Horário do dia: ___ _ _ Não transpira ( )

Costuma ter dor de cabeça ? Sim ( ) Não ( )

Relatos Em qual região ? Vértice (F/PC) ( ) Frontal (E/IG) ( ) Temporal (VB/TA) ( ) Occipital (B/ID) ( ) Cabeça toda ( )
de
Saúde
Percebeu alteração auditiva/ocular ? (zumbido, tontura, visão turva) Sim ( ) Não ( )

Sente dores pelo corpo ? Sim ( ) Não ( ) Em qual parte: ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Menstruação: Ciclo:____ dias Fluxo: Pouco ( ) Moderado ( ) Intenso ( )

Coágulos? Sim ( ) Não ( ) Cólica / TPM? Sim ( ) Não ( )

Número de Partos: Normal _______ Cesárea ____ _ Fórceps _____ Abortos ___ __ Em que mês da gestação?___ _ _

Gostaria de informar alterações na atividade sexual? (ejaculação precoce, impotência, frigidez, libido) Sim ( ) Não ( )

Já foi submetido à cirurgia? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____ _ __ _ _ _ _ __ Quando? __ _ _ _ _ _ _ _ _

Possui alguma prótese? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____ _ _ __ _ _ _ _

 Procedimento
Sessão Terapeuta
(relato de saúde do assistido, técnica utilizada, materiais)

Data: / /

1ª

Data: / /

2ª

Data: / /

3ª

Data: / /

4ª
 Data: / /

5ª

Data: / /

6ª

Data: / /

7ª

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8ª

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9º

Data: / /

10 º