Nome Completo

Data de Local Nascimento Horário Sexo Estado Civil

Nascimento

Altura Peso Endereço Bairro CEP

Telefone Email
Residencial Celular

( ) ( )

Escolaridade Atividade Principal

Dados Gerais Sim Não

1) Possui filhos? Quantos? ( ) homens ( ) mulheres
____ ____
Números de semanas?
2) A. Está gestante? ____ ____
B. Problemas em gestações Descreva:
anteriores? ____ ____

Quantidade:
3) Fuma? ____ ____

4) Outros vícios? Especifique:

____ ____
5) Pratica Atividades Físicas? Quais? Freqüência? Quanto tempo?
____ ____

6) Dorme bem? Quantidade de horas:

____ ____

7) Usa lentes de contato?

____ ____
 HÁBITOS ALIMENTARES
(Especifique tipos de alimentos e Regularidade)
Manhã Tarde Noite

Quanto de líquido ingere por . Tipos de Líquidos:

dia:
. Líquidos as Refeições?
( ) litros

Marque P (Preferido), S (Suportável) ou A (Aversão)

Sabores: ( ) Azedo ( ) Amargo ( ) Doce ( )Picante ( ) Salgado

Sensação: ( ) Vento ( )Calor ( ) Úmido ( ) Seco ( ) Frio

Apresenta disfunções nos Sim Não

Sistemas
1) Sistema Urinário * Especifique qual: * Há quanto tempo:
(Pedra nos rins, cistite, etc.) ____ ____

Freqüência Urinária: Coloração:

2) Sistema Digestório * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(diabetes, colesterol alto, gastrite,
etc) ____ ____
Intestino (preso, diverticulite, colite,
etc) ____ ____
Como é sua digestão:

3) Sistema Circulatório e Cardiovascular * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(varizes, inchaço, etc) ____ ____

. Teve algum trauma/ lesão encefálica

(tumor, edema, pancada com perda de
memória ou desmaio, coágulos, ____ ____
derrames, etc)

. Lesões coronárias (infartos, pontes, ____ ____

marcapasso, insuficiência cardíaca, etc) ____ ____
. Pressão: ( ) alta ou ( ) baixa
4) Respiratório * Especifique qual: * Há quanto tempo:
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, ____ ____
etc)

5) Pele * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(alergias, frieiras, micoses, psoríase, ____ ____
vitiligo, etc)

6) Ósseos/ Muscular * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(dores, câimbras, cansaço, dormências, ____ ____
fraturas, osteoporose, osteopenia, prótese
ou pino)

. Lesões coluna vertebral (hérnia de

disco, osteofito, bico de papagaio, ____ ____
artrose, hiperlordose, escoliose,
hipercifose)
Postura principal: ( ) Sentada ( ) Dinâmica ( ) Em pé

7) Sistema Genital * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(candidíase, leucorreia, amenorréia, ____ ____
disminorréia, próstata, impotência,
ejaculação precoce, frigidez, TPM, etc)
____ ____

8) Outras enfermidades * Especifique qual: * Há quanto tempo:

(hepatite, câncer, HIV, lúpus) ____ ____
Outras disfunções hereditárias? ____ ____
Cirurgias? ____ ____
Utiliza medicamentos? ____ ____
Você já usou algum método de
tratamento alternativo? ____ ____

Sim Não Especifique

Você está fazendo algum tratamento ____ ____
médico?
Você faz acompanhamento médico ____ ____
habitual?
Você está sob tratamento psicológico ou ____ ____
psiquiátrico?
Como você lida com o seu corpo? (tem inibição ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente
ou algum tipo de restrição religiosa ou psicológica)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Já fez algum tratamento visando a eliminação de peso?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qual sua expectativa para este tratamento? (quantos quilos deseja eliminar?)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Há algum evento traumático que seja importante relatar?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Qual a sua queixa principal? Há quanto tempo? Como reage a esse problema?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha

participação nessa atividade corporal que se utiliza nas técnicas orientais e
ocidentais de tratamento é de minha livre e espontânea vontade e escolha e
responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo a verdade.

Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer

alteração de saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho
corporal.

Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui

mencionados.

___________________________, _________ de _________________ de _________.

________________________________________
Assinatura e RG (registro geral)
 Pesquisa do Terapeuta

COMO ESTÁ A VIDA PESSOAL DO CLIENTE

(Dia a dia, relacionamento afetivo, profissão, convívio social, família, auto-estima, autoconfiança, etc)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EMOCIONAL: Como você costuma se sentir em relação a essas emoções?

YANG – PLENITUDE YIN – FALTA DE EQUILÍBRIO

DE ENERGIA ENERGIA EMOCIONAL
(estagnação) (vazio)
MADEIRA . Raiva e Irritabilidade __ __ . Apatia __ __ . Atitude Correta __
. Ciúme __ __ . Falta de garra __ __
(F, VB) . Mau humor __ __ . Insatisfação __ __
ministro da . Saco cheio __ __
defesa . Ressentimento __ __
. Inveja __ __
FOGO . Excitação __ __ . Deprimido __ __ . Criatividade e
. Arrogância __ __ . Fadiga __ __ alegria __
(C, ID, CS, TA) . Histeria __ __ . Confusão mental __ __
ministro . Euforia __ __ . Falta alegria __ __
supremo . Hiper-atividade __ __ . Falta iniciativa __ __
mental . Desânimo __ __
.Distraído/ Desligado __ __ . Emotivo __ __
METAL . Angústia __ __ . Dific. Em relacionar-se __ __ . Gratidão/ Sentir-se
. Intolerante __ __ . Humilhação __ __ pleno __
(P, IG) . Sensível a críticas __ __ . Melancolia __ __
ministro da . Apego __ __ . Tristeza __ __
justiça . Não se expõe __ __ . Dific. em respirar __ __
. Falta de vontade __ __
. Magoa __ __
ÁGUA . Inquieto __ __ . Apego ao passado __ __ . Sabedoria/
. Imprudência __ __ . Pessimismo __ __ Coragem __
(R, B) . Autoritarista __ __ . Medo __ __
ministro do . Detalhista __ __ . Insegurança __ __
trabalho .Age sem pensar __ __ . Falta de vontade __ __
.Impulsos Inconseq. __ __ . Falta de coragem __ __
.Não suporta pressão __ __
 TERRA . Ansiedade __ __ . Dific. digerir emoções __ __ . Centrado __
. Desconfiança exces. __ __ . Sonolência __ __
(E, BP) . Pensamento obses. __ __ . Preocupação __ __
ministro da . Depressão física __ __
economia . Falta de memória __ __

AVALIAÇÃO DA LÍNGUA
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
Projeção . Boa (boa energia)
. Pequena Projeção
(energia baixa)
Moviment . Língua trêmula (angústia,
o raiva, vento interno)
Cor . Rosa normal
.Púrpura (vermelho escuro,
estagnação do sangue BP)
. Vermelha, Fogo interno
. Cianótica (azulada, falta
de assimilação oxigênio
Pulmão)
. Pálida, Deficiência de
energia
Marcas . Fissuras (falta de
assimilação de nutrientes
pelo BP e ID) ou Excesso
de Toxina
. Marcas de dentes na
lateral (retenção de
líquidos BP)
. Língua Geográfica (falha
na assimilação de
nutrientes BP e ID) ou
desarranjos crônicos
. Pontos avermelhados
(petequia), língua
moranguinho (excesso
fogo)
Saburra . Branca (frio interno)
. Amarela (digestório)
 Atendimentos
Data PULSO Como o cliente se Tratamento utilizado
sente
1º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
2º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
3º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
4º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
5º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
6º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
7º
T CS R B
A
BP F VB
 E
P C ID
IG
8º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
9º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
10º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
11º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG
12º
T CS R B
A
BP F VB
E
P C ID
IG