FICHA DE AVALIAÇÃO CONFIDENCIAL DA

HUMANIVERSIDADE HOLÍSTICA

Nome Completo

Data de Nascimento Local Nascimento Horário Sexo Estado Civil

Endereço Bairro Cep

Telefone E-mail

Residencial Comercial Cel.

( )
( ) ( )

Escolaridade Atividade Principal

Dados Gerais Sim Não

1) Possui Filhos? Quantos? ( ) homens ( ) mulheres

2) a. Está gestante? Número de semanas?

b. Problemas em gestações Descreva:
anteriores?

3) Fuma? Quantidade:

4) Outros vícios? Especifique:

5) Pratica Atividades Físicas? Quais? Freqüência? Quanto

Tempo?

6) Dorme bem? Quantidade de horas:

7) Usa lentes de contato?

HABITOS ALIMENTARES
 (Especifique tipos de alimentos e Regularidade)

Manhã Tarde Noite

Quanto de líquidos ingere por dia: . Tipos de Líquidos:

( )litros . Líquidos as Refeições?

Marque P (Preferido), S (Suportável) ou A (Aversão)

Sabores: ( ) Azedo ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Picante ( ) Salgado

Sensações: ( ) Vento ( ) Calor ( ) Úmido ( ) Seco ( ) Frio

Apresenta disfunções nos Sistemas Sim Não

. Especifique qual: . Há
1) Sistema Urinário
quanto

(Pedra nos rins, cistite, etc) Tempo:

Freqüência Urinária: Coloração:

. Especifique qual: . Há
2) Sistema Digestório
quanto
Tempo:
(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc)

Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)

Como é sua digestão:

 . Especifique qual: . Há
3) Sistema Circulatório e
quanto
Cardiovascular Tempo:

(varizes, inchaço, etc)

Teve algum trauma/ lesão encefálica (tumor,

edema, pancada com perda de memória ou
desmaios, coágulos, derrames, etc)

Lesões coronárias (infartos, pontes,

marcapasso, insuficiência cardíaca, etc)

Pressão: ( ) alta ou )baixa

. Especifique qual: . Há
4) Respiratório
quanto
Tempo:
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)

. Especifique qual: . Há
5) Pele
quanto

(alergias, freiras, micoses, psoríase, vitiligo, Tempo:

etc)

. Especifique qual: . Há
6) Ósseo/ Muscular
quanto

(dores, câimbras, cansaço, dormências, Tempo:

raturas, osteoporose, ostiopatia, prótese ou
pino)

Lesões coluna vertebral (hérnia de disco,

osteofito bico de papagaio, artrose, hiperlordose,
escoliose, hipercifose)

Postura Principal: Sentada ( ) Dinâmica ( ) Em pé ( )

 . Especifique qual: . Há
7) Sistema Genital
quanto

(candidíase, leucorreia, amenorréia, Tempo:

disminorréia, próstata, impotência, ejaculação
precoce, frigidez, TPM, etc)

. Especifique qual: . Há
8) Outras enfermidades
quanto
(hepatite, câncer,HIV, lupus) Tempo:

Outras disfunções hereditárias?

Cirurgias?

Utiliza medicamentos?

Você já usou algum método de tratamento

alternativo?

Sim Não ESPECIFIQUE

Você está fazendo algum tratamento medico

atualmente?

Você faz acompanhamento medico habitual?

Você esta sob tratamento psicológico ou

psiquiátrico?

Como você lida com o seu corpo? (tem inibição ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou
algum tipo de restrição religiosa ou psicológica)

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Há algum evento traumático que seja importante relatar?

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Qual sua queixa principal? Há quanto Tempo? Como reage a este problema?

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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participação nessa
atividade corporal que se utiliza das técnicas orientais e ocidentais de tratamento é de minha
livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas
como sendo a verdade.

Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alteração de

saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho corporal.

Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados.

______________________, ______de _______________de _________

Assinatura e R.G. (registro geral)

PESQUISA DO TERAPEUTA

COMO ESTÁ A VIDA PESSOAL DO CLIENTE

(Dia a dia, relacionamento afetivo, profissão, convívio social, amigos, família, auto-estima,
autoconfiança,etc)
EMOCIONAL: Como você costuma se sentir em relação a essas emoções?
 AVALIACAO DA LINGUA
10º 11º 12º
1º. 2º. 3º. 4º. 5º. 6º. 7º. 8º. 9º.
. . .

Projeção . Boa (boa energia)

. Pequena Projeção (energia

baixa)
Movimento
. Língua tremula (angustia, raiva,
vento interno)
Cor . Rosa Normal

. Púrpura
(vermelho escuro, estagnação do
sangue BP)

.Vermelha, Fogo Interno

. Cianótica
(azulada, falta de assimilação
oxigênio Pulmão

. Pálida, Deficiência de energia

Marcas . Fissuras ( falta na assimilacao

de nutrientes pelo BP e ID) ou
Excesso de Toxina

. Marcas de dentes na
lateral (retenção de líquidos
BP)

. Língua Geográfica(falha na
assimilação de nutriente BP E ID)
ou desarranjos cronicos

. Pontos avermelhados (petequia),

língua moranguinho (excesso

fogo)
Saburra . Branca (frio Interno)

. Amarela (digestório)

ATENDIMENTOS
Data PULSO COMO O CLIENTE SE SENTE TRATAMENTO UTILIZADO

1º.
C P IG
 ID
F BP E
VB
R CS TA
B
2º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
3º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA

Data PULSO COMO O CLIENTE SE SENTE TRATAMENTO UTILIZADO

4º.
C P IG
 ID
F BP E
VB
R CS TA
B
5º.
C P IG
 ID
F BP E
VB
R CS TA
B
6º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
7º.
C P IG
 ID
F BP E
VB
R CS TA
B
8º
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
9º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
10º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
11º.
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA
12º
C ID P IG
F VB BP E
R B CS TA