Anamnese

Nome
Data de nascimento
Profissão
Telefones
Estatura
Massa corporal

1. Problemas Atuais
( ) Dor ou desconforto - Local:
( ) Falta de ar
( ) Tontura ou Desmaio
( ) Estresse
( ) Fuma ou já fumou ? Duração:
( )outras:
Observações:

*Caso tenha algum exame recente, relate os seguintes valores:

Colesterol Total
Colesterol HDL
Glicose
Pressão Arterial
Colesterol LDL
Triglicerídeos

2. Fatores Hereditários

( ) Hipertensão Arterial ( ) Angina (dores no peito)

( ) Diabetes ( ) Infarto
( ) Obesidade ( ) Doença coronariana
( ) Anemia ( ) AVC
( ) Asma/Bronquite Observações:

3. Sistema Músculo - Esquelético ( ) Entorse – (

( ) Fratura – ( ) ) Hérnia de
Cirurgias – disco ( )
Lesões anteriores 5. Medicamentos
Observações: Faz uso de medicamentos
( ) Não ( ) Sim
Tipo: Hormônio da tireoide
4. Você sente dor ?
( ) Tornozelo
6. Pratica exercício físico
( ) Joelho
( ) Não ( ) Sim
( ) Quadril
Quanta vezes por semana:
( ) Dor nas costas
( ) Ombro
Tipo de atividade:
( ) Cervical ()outras
( ) Moderada a Intensa
( ) Inten

7. Intensidade atual
( ) Leve
( ) Leve a moderada

Dosagem diária:
Está em tratamento médico?
( ) Não ( ) Sim,

8. Total de minutos exercício físico por semana

( ) 30-60 minutos/semana ( ) 80-100 minutos/semana
( ) 60-80 minutos/semana ( ) 100 ou mais minutos/semana

9. Quais são os objetivos em um programa de exercício físico?

( ) perder peso ( ) ( ) reduzir o estresse
melhorar a aptidão ( ) sentir-se melhor
cardiovascular ( ) hipertrofia
( ) melhorar a flexibilidade ( ) aumentar a força ( )
( ) melhorar a condição muscular desempenho na corrida
( ) redução de dores ( ) outro :

10. Total de minutos disponíveis para atividades por dia

( ) 30-60 minutos ( ) 80-100 minutos
( ) 60-80 minutos ( ) 100 ou mais minutos

11. Número de dias disponíveis para atividades por semana

( ) 1 dia/semana ( ) 4-5 dias/semana
( ) 2-3 dias/semana ( ) 6 dias/semana

12. Existe algum período programado de férias ou viagem, no qual não poderá
treinar?
( ) Sim – Qual: ( )Não

13. Você possui

( ) Relógio com cronômetro ( ) Local com esteira
( ) Relógio com GPS ( ) Local com bicicleta ergométrica
( ) Relógio com Frequencímetro ( ) Residência com academia