ANAMNESE - Questionário Sobre Integridade Física

Código: EEN1TTD

Nome: Anthony Ortiz Silva RA: 0052385

Nasc: 17/04/2009 Idade: 12 Sexo: Masculino Responsável: Rafaela Ortiz de Brito
Quem avisar em caso de Emergência: Tel:
Médico: Tel: Peso (Kg): Estatura (m):

Pratica alguma atividade física fora aula? SIM NÃO Qual:

Quantas vezes por semana: Duração da sessão: Há quanto tempo:

Nº de horas de trabalho por semana: Não trabalha Menos de 20 20 a 40 41 a 60 Mais de 60

Atividade desempenhada no trabalho (+ 25% do tempo): Sentar na cadeira Caminhar Dirigir Ficar em pé
Levantar ou carregar pesos Outros
Em relação a água: Traumas: SIM NÃO Medo: SIM NÃO Ansiedade: SIM NÃO
Dificuldades: Aprendizado: SIM NÃO Relacionamento: SIM NÃO Concentração: SIM NÃO

Problemas de postura: SIM NÃO Qual: Diabetes: SIM NÃO

Doença cardíaca: Colesterol: Pressão arterial:
SIM NÃO Qual:
Problemas: Alérgicos: SIM NÃO Qual: Respiratórios: SIM NÃO Qual:
Fumante: SIM NÃO Há quanto tempo:

Doenças em familiares (Pais, Avós, Tios, Irmãos): Rim Pulmão Coração Olhos
Coluna Articulação Outros:

Problema tratado por um médico:

Artrite Asma Rim Olho AVC Úlcera Amnésia
Pressão Arterial Pulmonar Obesidade Musculares Outros:
Indique os sintomas, conforme segue:
a) Dores nas pernas: sempre algumas vezes nunca
b) Dores nos braços; sempre algumas vezes nunca
c) Dores no pescoço ou costas: sempre algumas vezes nunca
d) Dores no peito: sempre algumas vezes nunca
e) Dores articulares: sempre algumas vezes nunca
f) Falta de ar com esforço leve: sempre algumas vezes nunca
g) Fraqueza: sempre algumas vezes nunca
h) Palpitação ou batimento cardíaco acelerado:
sempre algumas vezes nunca
Nos últimos tempos, você sofreu algum acidente, lesão ou internação? SIM NÃO Qual:

Medicamentos: SIM NÃO Qual: Sofre de TPM: SIM NÃO

Objetivos com a prática da atividade física: Estética Lazer Terapêutico Emagrecimento
Condicionamento físico Convívio social Aprendizado Outros:
Caso tenho alguma informação para acrescentar, que não tenha sido perguntado neste questionário, por favor registrar
neste espaço:

10:04:13
Centro de Informática - UNASP