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FICHA DE DESINTOXICAÇÃO – HIDROVITALIS

NOME PACIENTE: ______________________________________________________________________ IDADE: _____________


QUEIXAS:_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
NÚMERO DE SESSÕES ESTIMADAS: ___________________________
DURAÇÃO
DATA PROTOCOLO ASSINATURAS
ESTIMADA
PACIENTE
1° SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
2° SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
3° SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
4° SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
5° SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
6° SESSÃO

EXECUTOR

DURAÇÃO
DATA PROTOCOLO ASSINATURAS
ESTIMADA
PACIENTE
EXECUTOR

PACIENTE
8° SESSÃO

EXECUTOR
 
 
 
PACIENTE
9° SESSÃO

EXECUTOR

 
PACIENTE
10°SESSÃO

EXECUTOR

 
 
PACIENTE
11°SESSÃO

EXECUTOR

PACIENTE
12°SESSÃO

EXECUTOR

NÚMERO DE SESSÕES FINALIZADAS: ___________________ DURAÇÃO TOTAL____________________HORAS

OBSERVAÇÕES:

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