Anamnese

Nome
Data de nascimento
Profissão
Telefones
Estatura
Massa corporal

1. Problemas Atuais
( ) Dor ou desconforto - Local:
( ) Falta de ar
( ) Tontura ou Desmaio
( ) Estresse
( ) Fuma ou já fumou ? Duração:
( )outras:
Observações:

*Caso tenha algum exame recente, relate os seguintes valores:

Colesterol Total
Colesterol HDL
Glicose
Pressão Arterial
Colesterol LDL
Triglicerídeos

2. Fatores Hereditários

( ) Hipertensão Arterial ( ) Angina (dores no peito)

( ) Diabetes ( ) Infarto
( ) Obesidade ( ) Doença coronariana
( ) Anemia ( ) AVC
( ) Asma/Bronquite
Observações:
3. Sistema Músculo - Esquelético
( ) Fratura –
( ) Cirurgias –
( ) Entorse –
( ) Hérnia de disco
( ) Lesões anteriores
Observações:

4. Você sente dor ?

( ) Tornozelo
( ) Joelho
( ) Quadril
( ) Dor nas costas
( ) Ombro
( ) Cervical
( )outras

5. Medicamentos
Faz uso de medicamentos Dosagem diária:
( ) Não ( ) Sim Está em tratamento médico?
Tipo: Hormônio da tireoide ( ) Não ( ) Sim,

6. Pratica exercício físico

( ) Não ( ) Sim Tipo de atividade:
Quanta vezes por semana:

7. Intensidade atual
( ) Leve ( ) Moderada a Intensa
( ) Leve a moderada ( ) Intensa

8. Total de minutos exercício físico por semana

( ) 30-60 minutos/semana ( ) 80-100 minutos/semana
( ) 60-80 minutos/semana ( ) 100 ou mais minutos/semana
9. Quais são os objetivos em um programa de exercício físico?
( ) perder peso ( ) reduzir o estresse
( ) melhorar a aptidão ( ) sentir-se melhor
cardiovascular ( ) hipertrofia
( ) melhorar a flexibilidade ( ) aumentar a força
( ) melhorar a condição muscular ( ) desempenho na corrida
( ) redução de dores ( ) outro:

10. Total de minutos disponíveis para atividades por dia

( ) 30-60 minutos ( ) 80-100 minutos
( ) 60-80 minutos ( ) 100 ou mais minutos

11. Número de dias disponíveis para atividades por semana

( ) 1 dia/semana ( ) 4-5 dias/semana
( ) 2-3 dias/semana ( ) 6 dias/semana

12. Existe algum período programado de férias ou viagem, no

qual não poderá treinar?
( ) Sim – Qual: ( )Não

13. Você possui

( ) Relógio com cronômetro ( ) Local com esteira
( ) Relógio com GPS ( ) Local com bicicleta ergométrica
( ) Relógio com Frequencímetro ( ) Residência com academia