IDENTIFICAÇÃO

NOME: DATA DE NASCIMENTO:

MODALIDADE ESPORTIVA: PROFISSÃO:

TELEFONE TELEFONE EM CASO DE EMERGÊNCIA

(FALAR COM):
E-MAIL

ENDEREÇO: CIDADE:

UF: CEP:

II – QUESTIONÁRIO DE PROTIDÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA

O bom senso é o seu melhor guia para responder essas questões. Por favor leia as questões com
extremo cuidado e responda cada uma delas com honestidade: checar SIM ou NÃO.

Algum médico já lhe disse que você é portador de alguma doença cardiovascular e SIM ( ) NÃO ( )
recomendou que somente deve realizar o exercício físico sob supervisão médica?

Você sente dor no tórax quando realiza uma atividade física? SIM ( ) NÃO ( )

No último mês, você teve dor torácica quando não estava realizando uma atividade SIM ( ) NÃO ( )
física?

Você perdeu o equilíbrio em virtude de uma tonteira ou já perdeu a consciência? SIM ( ) NÃO ( )

Você sofre de algum problema ósseo, articular ou muscular por mais “pequeno” que SIM ( ) NÃO ( )
seja?

Algum médico já lhe recomendou e receitou medicamentos para alguma condição SIM ( ) NÃO ( )
cardíaca?

Você já ficou um período longo sem treinar (30 dias), se sim porquê? SIM ( ) NÃO ( )

Por que você está buscando um treinador físico? SIM ( ) NÃO ( )

Quantos dias gostaria de treinar semanalmente?

Tem preferência por alguma outra modalidade esportiva ou modo de treinamento?

Pratica alguma outra atividade física ou exercício físico atualmente? Se a resposta for SIM ( ) NÃO ( )
sim, qual atividade, quanto tempo por dia e quantas vezes por semana?

Qual foi seu melhor resultado e quando (ano, mês)?

Como está seu desempenho neste momento?

III – CLASSIFIQUE DE 01 A 10 0S SEGUINTES BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO

FÍSICO, SEGUINDO A ORDEM DE IMPORTÂNCIA QUE REPRESENTA PRA
VOCÊ:

Muito importante Média importância Pouco importante

1-2-3-4 5-6-7 8-9-10

Melhorar seu condicionamento cardiovascular e cardiorrespiratório.

Melhorar suas valências físicas (velocidade, força, potência, resistência, equilíbrio,

coordenação motora, agilidade, flexibilidade, etc.).

Diminuir o percentual de gordura corporal.

Aumentar massa muscular/hipertrofia.

Reabilitação física.

Melhorar seu humor e a capacidade de superar o stress.

Prevenção e controle de doenças crônicas (diabetes, colesterol, hipertensão arterial,

ansiedade, etc.).

Recreação/lazer

IV – HISTÓRICO PATÓLOGICO PESSOAL

Cirurgia SIM ( ) NÃO ( )

Diabetes SIM ( ) NÃO ( )

 Hipertensão arterial SIM ( ) NÃO ( )

Doenças ósseas ou articulares SIM ( ) NÃO ( )

Covid-19 SIM ( ) NÃO ( )

Depressão SIM ( ) NÃO ( )

Lesões SIM ( ) NÃO ( )

Cardiopatias SIM ( ) NÃO ( )

Alergias: SIM ( ) NÃO ( )

Problemas respiratórios: SIM ( ) NÃO ( )

Outros (especifique):

V – HISTÓRICO PATÓLOGICO FAMILIAR

AVC SIM ( ) NÃO ( )

Cardiopatia SIM ( ) NÃO ( )

Hipertensão arterial SIM ( ) NÃO ( )

Obesidade SIM ( ) NÃO ( )

Diabetes SIM ( ) NÃO ( )

Outros (especifique):

VI – ALIMENTAÇÃO

Número de refeições por dia

Horário das refeições

Você faz algum acompanhamento alimentar (dieta) com algum profissional? SIM ( ) NÃO ( )

Ingere quantos litros de água por dia?

 VII – HÁBITOS SOCIAIS

Faz uso de bebidas alcoólicas? Se sim, SIM ( ) NÃO ( )

quantas vezes por semana?

Faz uso de alguma forma de tabaco? SIM ( ) NÃO ( )

VIII – ÍNDICE DE SONO

Dorme em média quantas horas diariamente?

Qualidade do sono?

Sente sonolência durante o dia? SIM ( ) NÃO ( )

Você gostaria de fazer alguma observação que considere importante para seu treinamento?

Eu li, compreendi e completei esse questionário. Declaro verdadeiras e honestas

todas as respostas dadas por mim e assumo qualquer consequência devido a
informações falsas.

Cidade UF -

Data / /

Assinatura do atleta

Assinatura do treinador