Unidade de Nefrologia - Hemodiálise

Serviço de Psicologia
Nome: Data:

Idade: Data início diálise:

Responsável/acompanhante: 4. Consome bebida alcoólica? Sim( ) Não ( ) Social ( )
Já consumiu em algum período? Sim( ) Não ( )
Quando parou?
Profissão:
5. Tempo de Ocorrência dos sintomas do problema atual:
Estado civil:

Sexo: ( )M ( )F
6. Há atvidade sexual atualmente? Sim( ) Não ( ) Pouca( )
Houve mudança na atividade sexual após a doença? Sim( ) Não( )
Grau de instrução:
1º grau completo ( ) incompleto ( ) 7. Como tem sido sua atitude frente a doença?
2º grau completo ( ) incompleto ( ) Negação( ) Aceitação( ) Revolta( )
3º grau completo ( ) incompleto ( )
Lê mas não escreve ( ) Dificuldade p/aceitação( ) Outra( )
Não lê nem escreve ( )
Escreve mas não lê ( ) 8. Quanto à notícia do diagnóstico:
abrupta/surpresa( ) graduada/esperada( )

9. Cirurgias anteriores: sim( ) não( )

Nível sócio – econômico em s/m
Menos que 1 SM ( ) Até 1 SM ( ) 10. Aqui no hospital o que mais o preocupa?
1 a 2 SM ( ) Até 5 SM ( ) IDÉIA DE MORTE ( ) CIRUGIA ( ) DORES( ) CATÉTER( )
mais de 5 SM ( )
FÍSTULA( ) DIETA( ) CATÉTER( ) CICATRIZ( ) UTI ( )

Tem diabetes mellitus(DM)? OUTRO( )

Sim ( ) Não( )
Já sofreu IAM ? 11.Como tem sido seu relacionamento com a equipe?
Ótimo( ) Bom( ) Regular( ) Ruim( )
Qual(is) é (são) seu(s) problema(s) de saúde?
12. Como pretende se cuidar a partir de agora?

13. Houve perdas de pessoas familiares (próximas ) nos últimos

anos? Sim ( ) Não ( )
Pai( ) Mãe( ) Filho( ) Irmão( ) Esposo( )
1. Profissionalmente:
Ativo( ) inativo( ) 14. Costuma expressar seus sentimentos emoções?
Há quanto tempo? Sim( ) Não( ) alguns ( )

2. Causas da inatividade: 15. Quais expressa mais facilmente? Amor ( ) Raiva( )

aposentado por tempo de serviço( ) Tristeza( ) Alegria( ) Esperança( ) Desconfiança( )
médicas( ) desempregado( ) Irritabilidade( ) Outro( )
sem atividade profissional ( )
outras ( )

3. Fuma? Sim ( ) Não ( ) 16. Nos relacionamentos costuma tentar melhorar o

Já fumou em algum período? ( ) Sim ( ) Não que não está bom? Sim( ) Não( ) Ás vezes( )
Quando parou?
17. Quais as mudanças que considera mais
importante na sua vida?

18. Religião:
 Unidade de Nefrologia - Hemodiálise
Serviço de Psicologia
Praticante Sim( ) Não( )

19. O que costuma deixá-lo ansioso ou angustiado no

geral?

20. Quando sente angústia/ ansiedade ela é

acompanhada de reações físicas/fisiológicas?
Sim( ) Não( )

21. Caso sim, quais?

Alterações de PA( ) Dores de cabeça( )
Alterações no ritmo cardíaco( ) Insônia( )
Distúrbios intestinais( ) Outros( )

22. Tem planos para o futuro? Sim( ) Não( )

23.Deseja fazer transplante renal? Sim( ) Não( )

Doador cadáver( )
Doador vivo( )

24. Tem dificuldade para fazer uso correto das

medicações? Sim( ) Não( ) Quais?

Gostaria de acrscentar algum aspecto que não foi

abordado?