DISCIPLINA FUNDAMENTOS DO PROCESSO DO CUIDAR

PROCESSO DE ENFERMAGEM – FASE 1: Histórico de Enfemagem/Coleta de Dados

ROTEIRO ANAMNESE

Identificação do paciente:
Nome: Júlio Antônio de Souza Idade 67 anos
Endereço: Rua Jaguaribe 494, vila buarque, SP
Sexo Gênero Cor ( X ) Crença / Religião Estado ( ) casado
(X) (X) Masc. branca ( ) (X) Católico Civil (X) solteiro
Masculino ( ) ( ) Fem. parda ( ) Protestante ( ) divorciado
Feminino ( ) outro ( ) preta ( ) Espírita ( ) viúvo
( ) amarela ( ) Nenhuma ( ) união consensual
( ) indígena ( ) outros
Escolaridade Naturalidade/Nacionalidade Filhos
( ) sem instrução (X) completo Brasileiro ( ) não
( ) ensino fundamental 1 ( ) incompleto Procedência ( ) sim
( ) ensino fundamental 2 Quantos
( ) ensino médio
(X) ensino superior _
( ) não determinado Profissão
Zelador
Ocupação
Casa
Dados clínicos
Edema no pé direito e perna esquerda e dores na perna direita

Paciente teve câncer em 2016 na perna direita, está curado, mas convive com sequélas. Sua perna direita
apresenta um inchaço com aspecto duro que faz pesar a perna durante a locomoção tendo que sobrecarregar o
pé esquerdo para o não forçar o direito. Paciente utiliza bengala para deeambular.

Antecedentes pessoais
Doenças da infância Doenças crônicas Cirurgias prévias
( ) sarampo ( ) Hipertensão arterial ( ) Diabetes Cirurgia no nervo da mão
Mellitus direita e pé esquerdo
( ) varicela ( ) Dislipidemia ( ) Infarto prévio Imunizações
( ) rubéola ( ) AVC prévio ( ) outras ( ) dupla adulto
( ) caxumba ( ) sarampo
( ) outras ( ) influenza
( ) febre amarela
Outros:
Medicamentos em uso atual Alergias
Nome/posologia ( ) Medicamento. Qual?

Dipirona ( ) Alimento. Qual?

( ) Outra. Qual?

Antecedentes familiares (pais, avós)

NHB PSICOBIOLÓGICAS
HÁBITOS DE VIDA
Nutrição: Quantas refeições faz ao dia? 5
Alimentação e Hidratação (descrever as refeições e consumo de líquido em um dia habitual na última semana)
Café da manhã café, bolo, biscoito, torta
Almoço feijão, arroz, macarrão, salada, frango, carne, legumes
Jantar feijão, arroz, salada, legumes, carne, frango, torta, laches
Intervalos chá, biscoito, sucos, bolo
Intolerâncias/Alergias ( X ) não ( ) sim. Qual?
Ingesta hídrica: Quantidade diária: 1,5 litros
Restrição Hídrica ( X ) não ( ) sim. Quanto?
Atividade física (qualquer movimento corporal que gere resulte em gasto energético)
Doméstico ( ) não ( ) sim. Qual?
Trabalho ( ) não ( X ) sim. Qual? Lipar quital, casa, lavar louça, lavar roupa
Maior parte do tempo no trabalho: ( X) em pé ( ) sentado
Transporte ( X ) não ( ) sim. Qual?
Lazer ( X ) não ( ) sim. Qual?
Exercício físico ( X ) não ( ) sim. Qual?
Sono e Repouso
Horas dormidas por noite 7 Dorme durante o dia? ( ) não ( X ) sim. Quanto tempo? 1 hora
Cuidado corporal - Higiene
Oral. Frequência 2x/dia Corporal. Frequência 1x/dia Couro cabeludo. Frequência 3x/semana
Eliminação Vesical:
Frequência: 7/8x ao dia OBS:
Eliminação Intestinal:
Frequência: 2/3x ao dia OBS: concistentes
Atividade Sexual ( X ) não ( ) sim. Parceiro fixo ( ) não ( ) sim.
Uso de preservativo ( ) não ( ) sim. Qual?
Problemas relacionados
( ) Tabagista ( ) Ex-tabagista. Parou há quanto tempo
Nº de anos que fuma ou fumou Nº de maços que fuma ou fumou/dia Anos/maço
Consumo de álcool
O que consome Quantidade por dia Nº dias na semana
Consumo de drogas ilícitas
O que consome Quantidade por dia Nº dias na semana
CONDIÇÕES DE MORADIA
Localização ( )rural ( X ) urbana Rede elétrica ( ) não ( X ) sim Coleta de lixo ( X) não ( ) sim
Água encanada e tratada ( ) não ( X ) sim Encanamento/Esgoto ( ) não ( X) sim
Tipo de construção ( X ) alvenaria ( ) madeira ( ) taipa/barro ( ) palha ( ) outro
Nº pessoas no domicílio 18 Nº cômodos 20

NHB PSICOSOCIAIS
Comunicação ( X ) preservada ( )alterada. Qual alteração?
Atenção e compreensão ( X ) preservada ( )alterada. Qual alteração?
Conhecimento sobre a hospitalização ou doença ( ) não (X ) sim
Estado emocional frente à doença ( ) medo/ insegurança ( X ) preocupações. Quais? Piora do quadro

Problemas decorrentes da hospitalização ( ) trabalho/escola ( ) econômica ( ) familiar

Atividades de recreação e lazer (X )TV ( X)leitura ( )trabalhos manuais ( )jogos ( ) outras. Quais?

Interação social. Apoio: (X)família (X)amigos ( ) Pefere ficar sozinho ( ) não se adapta a lugares ou
situações novas. Obs.:
Suporte Financeiro: ( X ) Possui recursos para tratamento médico ( ) Possui convênio médico / seguro
saúde ( ) tem auxilio de familiares ( ) exclusivamente recursos do SUS
Condições do paciente para o auto cuidado: ( X ) Independente Necessita de ajuda para ( ) muitas
atividades ( X ) poucas atividades ( ) Totalmente dependente

NHB PSICOESPIRITUAIS
Pratica de atividade religiosa/espiritual ( ) não ( X ) sim. Frequência Em casa
Qual?
Necessita de acompanhamento religioso ( X ) não ( ) sim. Qual?

Impressões do Entrevistador: Paciente encontra-se conciente, comunicativo, responsilvo, não apensenta

desconforto em reponder as perguntas