FICHA CLÍNICA - ESTOMATOLOGIA

I- ANAMNESE

1. Identificação do Paciente Data da 1ª Consulta: ___/___/____

Nome: Prontuário
Nº
Cartão do SUS: Sexo:: ( ) Masc ( ) Fem

Gênero: ( ) Masc ( ) Fem

Filiação: Mãe:

Pai:
Endereço:
Bairro
Nº Comp.: CEP:

Telefone: Celular: email:

Profissão:
Data de Nascimento: ____/____/______
Idade: Cor:
( ) Branco ( ) Não Branco
Nacionalidade: Naturalidade:

Procedência Estado Civil:

Escolaridade: CPF: RG:

Responsável: (< 18 ANOS): CPF: RG:

Em caso de emergência, avisar: TELEFONE:

Renda Familiar (salários mínimos): 1 2 3 4 + de 4.

Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Graduação ( ) Pós-graduação

2. Queixa Principal (Motivo da Consulta): __________________________________________

3. História da Doença Atual:

4. História Odontoestomatológica:
1. Sangramento gengival? ( ) Sim ( ) Não
2. Já fez tratamento periodontal? ( ) Sim ( ) Não
3. Já notou alguma mobilidade em seus dentes? ( ) Sim ( ) Não
4. Já fez tratamento endodôntico? ( ) Sim ( ) Não
5. Apresenta dor em algum dente no momento? ( ) Sim ( ) Não
6. Apresenta sensibilidade dentária?
( ) Sim Temperatura Alimentos doces Outros: Qual ? ( ) Não ( ) Às vezes
7. Usuário de prótese? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:
Quanto tempo de uso da última prótese? Qual tipo de prótese?
8. Usuário de aparelho ortodôntico? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:
9. Costuma escovar a língua? ( ) Sim ( ) Não
10. Sente mau hálito? ( ) Sim ( ) Não
11. Já tomou anestesia local para tratamento ( ) Sim ( ) Não
odontológico?
Em caso positivo, teve alguma reação? ( ) Sim ( ) Não
12. Tem aftas com frequência? ( ) Sim ( ) Não
13. Tem herpes labial? ( ) Sim ( ) Não

OBS:

5. História Médica:
1. No momento, está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Se estiver, há quanto tempo e por quê?
2. Está tomando algum medicamento no momento? ( ) Sim ( ) Não
Antibiótico Anti-inflamatório Antidepressivo Anticoagulante Analgésico
Anti-hipertensivo Hipoglicemiantes Bisfosfonatos Anticonvulsivante
Outros: Qual?
3. Já sofreu alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual?
4. Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual?
5. Sente muita sede? ( ) Sim ( ) Não
6. Urina com muita frequência? ( ) Sim ( ) Não
7. Quando se fere, as feridas demoram a cicatrizar? ( ) Sim ( ) Não
8. Tem tosse persistente? ( ) Sim ( ) Não
9. Alguma vez escarrou sangue? ( ) Sim ( ) Não
10. Costuma ter febre sem motivo aparente? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem alergia a algum medicamento, alimento ou alguma substância? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, a qual?
12. Tem algum problema no coração? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual?
13. Sente o coração bater mais rápido? ( ) Sim( ) Não
14. Costuma ter pernas, pés e mãos inchadas? ( ) Sim( ) Não
15. Sente falta de ar? ( ) Sim ( ) Não
16. Possui vida sexualmente ativa? ( ) Sim ( ) Não
17. Já teve alguma IST (Sífilis, Herpes, Gonorreia, Condiloma)? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual?
18. Já teve alguma hemorragia? ( ) Sim ( ) Não
19. Já fez alguma transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não
20. Já teve ou tem câncer? ( ) Sim ( ) Não
21. Realiza ou realizou tratamento para câncer? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual? ( ) Cirurgia ( ) Radioterapia ( ) Quimioterapia ( ) TMO
( ) Hormonioterapia ( ) Imunoterapia ( ) Idodoterapia ( ) Outro: Qual?
22. Está grávida no momento? ( ) Sim ( ) Não
23. Utiliza algum método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual?
24. Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
25. Tem sido assistido (a) por algum médico nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não
26. Já fez algum transplante? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, de que?
27. Já fez hemodiálise? ( ) Sim ( ) Não
28. Tem sido assistido por algum médico nos últimos 5 anos? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, para tratar o que?
29. Foi hospitalizado nos últimos 5 anos? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual o motivo?
30. Fez exames laboratoriais (sangue) nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
31. Perdeu ou ganhou peso considerável, repentinamente? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, qual o motivo?
32. Segue atualmente dieta específica? ( ) Sim ( ) Não
33. Foi atendido (a) por psicólogo ou psiquiatra nos últimos anos? ( ) Sim ( ) Não
34. Foi vacinado (a)? ( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, contra o quê?

OBS: Se o paciente teve ou tem outra doença ou condição não citada anteriormente:

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6. Antecedentes familiares:

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7. Hábitos:
Onicofagia? ( ) Sim ( ) Não
Tabagista? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo? _________________________________________
( ) Cigarro ( ) Cachimbo ( ) Charuto
( ) Outros: _______________________________________________
Quantos por dia:
Ex-tabagista? ( ) Sim ( ) Não
Fumou durante quanto tempo?_______________________________
Há quanto tempo deixou de fumar?____________________________
Quantos por dia? __________________________________________

Alcoolista? ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporadicamente

( ) Frequentemente ( ) todos os dias
( ) Todos os finais de semana
Que tipo de bebida?
Ex-alccolista ( ) Sim ( ) Não
Bebeu durante quanto tempo?_______________________________
Há quanto tempo deixou de beber?____________________________
Qual a frequência? _________________________________________
Que tipo de bebida? ________________________________________

Usuário de drogas? ( ) Sim ( ) Não Qual tipo?_______________________________

Qual frequência? ______________ Há quanto tempo? _____________

Ex-usuário de droga ( ) Sim ( ) Não Qual tipo?_______________________________

Usou durante quanto tempo? _________________________________

Respira pela boca? ( ) Sim ( ) Não

Hábito de tomar café ( ) Sim ( ) Não Qual frequência?_________________________

Hábito de tomar refrigerante ( ) Sim ( ) Não Qual frequência?_________________________

Outros hábitos nocivos ( ) Chupar dedo ( ) Morder objetos ( ) Bruxismo

( ) Apertamento ( ) Morder/Sucção língua, lábios, bochecha

Quantas vezes escova os dentes ( ) 0 ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ou +

ao dia?
O que utiliza para realizar a ( ) Palito ( ) Fio dental ( ) Escova
higiene bucal? ( ) Dentifrício ( ) Antiséptico ( ) Flúor
Pratica algum esporte ou Qual? Frequência Há quanto tempo?
exercício físico?

OBS: Anotar algum outro tipo de hábito que não consta na lista anterior: __________________

II- EXAME FÍSICO

Pressão Arterial: mmHg Temperatura: ºC Pulsos: bat/min

1. Exame Físico Extrabucal: ______________________________________________________

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Cadeias Linfáticas:
 Marque a(s) cadeia(s) alterada(s) e
descreva a alteração abaixo

( ) Pré-auricular
( ) Pós-auricular
( ) Submandibular
( ) Submentual
( ) Cervical superficial
( ) Cervical profunda
( ) Supraclavicular
( ) Subclavicular
( ) Occipital

( ) SEM ALTERAÇÃO
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Exame Físico Intrabucal (Lábios, Gengiva ou Rebordo Alveolar, Palato Duro e Mole,
Assoalho, Mucosa Jugal, Língua, Orofaringe)

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DADOS SOBRE A LESÃO:

Aspecto (Lesão Localização: Tipo de Crescimento:

fundamental): Evolução: ( ) Rápida
( ) Lenta
Tempo ou duração:
Base: Cor: Tamanho:

Limites: Consistência: Superfície:

Contorno: Bordas: Número

LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DA LESÃO:

 ODONTOGRAMA PERMNENTE

ODONTOGRAMA DECÍDUO

Observações Complementares:
Hipótese Diagnóstica (Diagnóstico Clínico):

Exames Complementares:

_____________________________________________________________________________

Diagnóstico Final:

Prognóstico:

Encaminhamento:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ALUNOS (AS):
_______________________________________________________________________________________.

PROFESSOR (A):
_______________________________________________________________________________________.
 UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
ESTOMATOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por este instrumento, eu__________________________________________________,

dou pleno consentimento para realização dos exames necessários ao diagnóstico e tratamento
das patologias bucais. Declaro que recebi esclarecimento sobre o estudo e os exames
realizados dentro dos princípios éticos e científicos da Odontologia e, ainda, concedo o direito
da utilização do meu histórico de antecedentes pessoal e familiar, bem como da retenção e do
uso de radiografias, fotografias e resultados de exames clínicos e laboratoriais, além de
quaisquer outros documentos e informações contidas neste prontuário, referentes inclusive ao
meu estado de saúde bucal e sistêmico, para fins de ensino e divulgação (dentro das normas
vigentes), em congressos, jornais, revistas científicas nacionais e internacionais.
Declaro ainda que concordo com a não finalização do meu tratamento e subsequente
substituição da minha pessoa, enquanto paciente, por outro indivíduo, que se encontre na lista
de espera, para atendimento, mediante a ocorrência de duas faltas, consecutivas ou não, sem
justificativa e aviso prévio.

Campina Grande, ______ de _________________ de ________.

Assinatura do paciente
RG: ___________________

Assinatura do Responsável
RG: ___________________

Testemunha 1 Testemunha 2
Digital
RG: ___________________ RG: _____________________
 EVOLUÇÃO

Data Trabalho Executado Aluno (a) Professor (a)