Licenciado para - Natalia Bottoni - 21573478000180 - Protegido por Eduzz.

com

Termo de consentimento livre e esclarecido

FACETAS DE RESINA

Eu, ____________________________________________________________, paciente portador(a) do RG nº ______________,

CPF nº ___________________________, residente à _______________________________________________________, na
cidade ____________________________, CEP___________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_____________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia
sob o nº _________, com consultório localizado ____________________________________________________________,na
cidade _____________, CEP ____________, foi o(a) profissional escolhido para realizar o procedimento de facetas
de resina, me apresentou o planejamento do tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e
sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito as minhas condições de saúde geral e bucal. Não suprimi ou omiti qualquer
dado quanto a doenças pré-existentes e que sejam de meu conhecimento, tão pouco quanto ao uso de
medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e
bucal e sobre o uso de medicamentos pode interferir negativamente no planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do meu organismo à técnica empregada, podendo, também, ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde bucal e geral.
Faceta de resina é realizada com resina composta que recobre toda a parte estética (visível) dos dentes com
incrementos de resina composta, um biomaterial resistente e capaz de reproduzir as propriedades de cor,
transparência e opalescência presentes nos dentes naturais. Em alguns casos, é necessário desgastes para
que tenha a estética desejada. Questões como inclinações dentárias, presença de restaurações antigas em
resina e exigências estéticas individuais são levadas em conta para determinar se os desgastes são essenciais
para que os resultados estéticos sejam naturais e harmônicos.
Estou ciente que facetas de resina realizadas sem desgastar a superfície do dente, é um procedimento
reversível, ou seja, a resina pode ser removida e os dentes voltam a ser o que eram antes, basta remover as
camadas de resina que foram aplicadas.
Facetas de resina realizadas após o desgaste do dente é irreversível, uma vez desgastada a superfície do
dente. Sempre que a camada de resina é removida, é preciso instalar algum tipo de faceta dentária de
cerâmica ou então utilizar a mesma técnica anterior.
Fui informado de que, para aumentar a durabilidade das facetas de resina, é importante: usar uma escova
de dentes com cerdas extra macias; evitar os cremes dentais abrasivos; evitar o consumo excessivo de
alimentos e bebidas pigmentados; abster-se do tabaco; evitar roer as unhas, morder objetos ou usar os
dentes como ferramentas; manter uma boa higiene bucal; e fazer consultas periódicas ao dentista para fazer
polimento e ajustes na mesma.
Facetas em resina compostas é biomaterial que exige consultas periódicas para repolimento e
renaturalização, com o objetivo de manter seu brilho, ao longo do tempo, sem sofrer alterações perceptíveis
a olho nu.
Estou ciente de que consultas para manutenção das facetas de resina serão cobradas à parte de acordo com
o valor de vigência na época.
Me comprometo a ter uma boa higienização para não haver perda do material, assim como fazer consultas
periódicas para conservação da mesma.
Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim, e que entendi o seu conteúdo,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_____________________ , ___ de __________________ de ________.

Assinatura do paciente Assinatura do profissional

Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF