CLAREAMENTO DENTÁRIO

Nome:
Idade: Sexo: Feminino [ ] | Masculino [ ]
HISTÓRICO
Alérgico a plástico ou peróxido? [ ] SIM [ ] NÃO
Já utilizou tetraciclina por algum tempo? [ ] SIM [ ] NÃO
Fuma? [ ] SIM [ ] NÃO Quantos cigarros por dia?
Tem algum problema de saúde? [ ] SIM [ ] NÃO Qual?
Está grávida ou está amamentando? [ ] SIM [ ] NÃO
DIETA
Café [ ] SIM [ ] NÃO
Chá [ ] SIM [ ] NÃO
Refrigerante do tipo cola, uva ou fanta [ ] SIM [ ] NÃO
Vinho tinto [ ] SIM [ ] NÃO Suco de uva [ ] SIM [ ] NÃO
Sucos com coloração intensa [ ] SIM [ ] NÃO
HISTÓRICO DENTAL
Tem sensibilidade dental? [ ] SIM [ ] NÃO
Presença de LCNC? [ ] SIM [ ] NÃO
Já foi submetido a algum tratamento clareador? [ ] SIM [ ] NÃO
Teve sensibilidade em algum dente durante o tratamento? [ ] SIM [ ] NÃO
Já usou produto clareador sem supervisão de um dentista? [ ] SIM [ ] NÃO
Percebeu que seus dentes tem se tornado amarelos nos últimos anos? [ ] SIM [ ] NÃO
Range ou aperta os dentes? [ ] SIM [ ] NÃO
Usa placa miorrelaxante? [ ] SIM [ ] NÃO
PLANEJAMENTO DO CLAREMENTO
•Clareamento consultório associado ao caseiro [ ]
•Clareamento de consultório [ ]
•Clareamento caseiro [ ] Número de sessões: Cor inicial: Cor final:
Material utilizado: ________________________________________
Agente clareador e concentração: _____________________________
Tempo de uso diário do agente clareador: ______________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Objetivo do contrato: Clareamento dentário
1.1 Informações sobre o clareamento
• Não existe a possibilidade de predizer o grau de mudança de cor que seria para
cada indivíduo.
• Após a informação sobre o clareamento dental e o recebimento das “instruções
ao paciente” torna-se evidente que o sucesso do tratamento depende
eminentemente da colaboração do paciente.
• A presença de resina composta referente á colagens de braquets do tratamento
ortodôntico influencia negativamente no resultado do clareamento, portanto,
torna-se necessário a remoção com o seu ortodontista ou será cobrado o valor
referente á execução deste procedimento.
• Em caso de perda ou danificação das placas de clareamento será cobrado o valor
laboratorial extra por placa realizada.
• Após a última sessão de clareamento, torna-se necessário o polimento dos
dentes clareados.
• Caso a satisfação do paciente não tenha sido atingida após a finalização do
regime de clareamento proposto, o claramente dental poderá ser prosseguido.
Entretanto, a cada bisnaga extra será cobrado o valor da venda do produto. Estou
ciente das condições descritas acima.

Presidente Prudente, ______ de _________________________________ de

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Dra. Ludmilla Drimel Bibiano Paciente