Termo de responsabilidade para remoção de aparelho ortodôntico

Eu, _________________________________________, portador do CPF nº

_____________________, declaro que recebi as informações relacionadas a importância da
continuidade do tratamento ortodôntico e manutenção, pelo dentista que me assiste. O
aparelho ortodôntico com o qual me encontro não foi instalado na clínica, bem como só uma
manutenção foi realizada nesse estabelecimento. Apesar disso, decido desistir do tratamento
proposto.
Estou ciente que o tratamento não foi finalizado pelo dentista que me assistia na outra
instituição, que me prontifico a realizar uma radiografia panorâmica e que ficará sob custódia
dessa instituição. E, compreendo que essa instituição não se responsabiliza por problemas
oclusais, funcionais e de saúde bucal que vierem a acontecer.
Declaro ter compreendido e assumo qualquer responsabilidade pelos riscos que me exponho,
que foram claramente explicados, ao tomar a decisão.

Autorizo, então, a remoção total do aparelho, por motivos particulares.