TERMO DE CANCELAMENTO DE TRATAMENTO ODONTOLOGICO

Paciente:
Rua:
Complemento:
Telefone:
Email:

Eu,______________________________________________________________, portador do

CPF:________________________, RG:_________________________________, declaro que

por motivos particulares, estou interrompendo meu tratamento odontológico.

A partir desta data, assumo a responsabilidade sobre a integridade do meu tratamento.

Declaro que recebi todas as orientações sobre os riscos de interromper este tratamento, e
estou ciente dos riscos a enfrentar.

A Dr.(a)_________________________________________________, não se responsabiliza por

quaisquer alterações que venham a acontecer com o tratamento interrompido.

Belo Horizonte, 08 de maio de 2023

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Paciente ou responsável