CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ORTODÔNTICOS

Nº CONTRATO:

Ficha cadastral do(a) CONTRATANTE:

Nome:

RG nº CPF nº

Data de nascimento ______/_______/_________ Menor de idade ( ) sim / ( ) não

Representante legal:

RG nº CPF nº

Fone residencial: ( ) Fone Celular: ( )

Fone comercial: ( ) Fone Celular: ( )

E-mail:

Endereço: Nº

Complemento: Bairro:

Cidade: UF:
Obs.: Os dados acima expostos, tem finalidade única e exclusiva para cadastro comercial e financeiro, e são protegidos nos Termos da Lei Geral de Proteção de
Dados – LGPD

Pelo presente instrumento particular de Contrato de Prestação de Serviços Odontológicos, o(a) CONTRATANTE acima identificado(a) e
DENTISTA__________________________________, devidamente inscrita no CRO-RJ________________, estabelecida na RUA 33 Nº 48 SALA 501 VILA SANTA
CECÍLIA , Volta Redonda/RJ, doravante simplesmente denominada CONTRATADA, têm entre si justo e contratados, na melhor forma do direito e conforme as
cláusulas e condições a seguir expostas:

1./ DO OBJETO:
O objeto do presente contrato é a prestação de serviços odontológicos, pela CONTRATADA, e seus profissionais habilitados a se realizar no endereço do seu
consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional desde que previamente informado ao CONTRATANTE, tratamento que se dará de acordo
com o referido prontuário odontológico, o qual é parte integrante e indissociável do presente Instrumento.
Valor Total a ser pago com desconto: R$

Expectativa de tratamento: ________ meses

Condições de pagamento: ( ) Dinheiro ( ) Cartão – Bandeira

Entrada R$ Saldo parcelado em __________ ( ) meses

Data escolhida para vencimento: ( ) 05 / ( ) 10 / ( ) 15 / ( ) 20 / ( ) 25

Observação:___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

PROCEDIMENTOS / MATERIAIS EXTRAS (com ocorrência mais freqüente):

TIPO VALOR TIPO VALOR
FALTA A CONSULTA R$20,00 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$15,00
REPOSIÇÃO DE BRÁQUETE METÁLICO CONVENCIONAL R$10,00
REPOSIÇÃO DE BRÁQUETE CERÂMICA CONVENCIONAL R$15,00
REPOSIÇÃO DE BRÁQUETE PORCELANA CONVENCIONAL R$70,00
REPOSIÇÃO DE BRÁQUETE METÁLICO AUTOLIGADO R$130,00

art. 2: Da descrição dos serviços - Os serviços a serem prestados pelo(a) contratado(a) ao contratante serão os previstos e aprovados no orçamento que segue em
anexo, que passa a ser integrante deste instrumento, os quais limitam-se exclusivamente a procedimentos ortodônticos.
Parágrafo único: Sempre que o(a) ortodontista julgar necessário ou quando da finalização do tratamento, o (a) paciente deverá se submeter a exames de rotina
e/ou complementares, tais como: radiográficos, laboratoriais, médicos e multidisciplinares, sendo que essas solicitação NÃO fazem parte do tratamento
ortodôntico contratado, mas podem influenciar no mesmo.
art. 3: Das consultas – O (a) paciente deverá comparecer às consultas previamente marcadas, sem atraso e munido de todos os aparelhos ortodônticos.
Parágrafo primeiro: O contratante/paciente fica ciente, desde já, que a irregularidade na freqüência às consultas, altera diretamente o tempo de tratamento e a
previsão dos custos, os quais serão de sua inteira responsabilidade, tendo dado causa às faltas.
Parágrafo segundo: O não comparecimento do (a) paciente às manutenções por período superior a 90 (noventa) dias consecutivos, exime o(a) contratado(a) das
conseqüências daí advindas, tais como: atraso na conclusão do tratamento e alteração dos efeitos desejados, dentre outros e conforme disposto acima.

Parágrafo terceiro: Os ajustes, ativações e controles relativos ao tratamento proposto serão realizados através de consultas cuja freqüência dependerá do tipo de
tratamento e gravidade do caso, podendo ser semanais, quinzenais, mensais, ou com prazos maiores, conforme recomendação do contratado(a).
Parágrafo quarto: O contratante/paciente está ciente de que a duração do tratamento dependerá de diversos fatores, inclusive biológicos, tais como: crescimento
ósseo, adaptação muscular, remoção de hábitos, quantidade de anomalias e cooperação do(a) paciente e/ou de seus responsáveis, devendo, para tanto, ser
observado o disposto na “guia de orientação para o tratamento ortodôntico”, entregue pelo(a) contratado(a) no ato de assinatura do presente contrato.

Parágrafo quinto: Aparelhos perdidos ou danificados por mau uso do paciente são de responsabilidade deste ou, no caso de pessoa menor de idade, de seu
responsável legal, sendo obrigatório seu pagamento de reposição para a segurança da continuidade do tratamento

Parágrafo sexto: Pode o(a) contratado(a), segundo critério técnico, considerar imprópria a utilização do aparelho, inadequada a higiene e irregular a freqüência às
consultas, hipótese em que o(a) paciente ou o seu responsável legal será notificado por meio de comunicação formal para sanar a situação irregular
imediatamente, ficando ciente de que é responsável pelo ônus decorrente.

Parágrafo sétimo: Persistindo a inobservância dos itens anteriores, em caso de segunda notificação, esta poderá ter como fim a retirada de todos os aparelhos
ortodônticos do(a) paciente, independente do estágio em que se encontra o tratamento. Em tais casos, como previsto no Parágrafo anterior, o(a) contratado(a)
está isento de quaisquer prejuízos posteriores, junto a(o) paciente ou ao responsável legal.

art. 4 - A forma de pagamento e o valor das fases do tratamento ortodôntico serão estabelecidos no orçamento anexo considerado parte integrante do presente
contrato.

Parágrafo primeiro: A primeira parte do tratamento refere-se ao diagnóstico e montagem (ou instalação) do aparelho e corresponde a 70% do valor total do
contrato.

Parágrafo segundo: A segunda parte do tratamento refere-se ao acompanhamento da evolução do mesmo, periodicamente. A segunda parte corresponde a 30%
do valor total do contrato.

Parágrafo terceiro: A quebra, soltura ou alteração que resulte em necessidade de re-colagem de partes do aparelho será cobrada em valor previamente expresso
na ficha clínica ou, na ausência de marcação na ficha clínica, seu valor será estipulado em R$ 50,00, devendo, obrigatoriamente, ser pago no ato do atendimento
clínico agendado.

Parágrafo quarto: O não comparecimento do(a) paciente, por qualquer motivo, às consultas de acompanhamento, não desobriga o(a) contratante da
responsabilidade pelos pagamentos das mensalidades acordadas neste contrato, tendo em vista que o tratamento proposto não se enquadra em sistema de
manutenção mensal, mas sim em um método seqüencial que demanda atenção em prazos direcionados pela equipe odontológica.

Parágrafo quarto: A inadimplência por mais de 60 (sessenta) dias implicará na suspensão ou cancelamento do tratamento, bem como caracteriza rescisão
contratual por iniciativa do contratante.

art. 5: O (a) contratante/paciente ou o seu responsável legal podem, a qualquer tempo, cancelar o tratamento ortodôntico, sendo obrigatório o pagamento das
fases do tratamento efetivamente iniciadas, bem como a proporção dos meses de manutenção realizados, em relação à previsão de tempo inicial.

Parágrafo primeiro – Havendo solicitação de remoção do aparelho por parte do Contratante/paciente, o procedimento somente será executado após a quitação
das mensalidades devidas pelo tratamento referente à primeira parte, e das manutenções vencidas até o momento da remoção.

art. 6 - O orçamento ortodôntico corretivo não inclui a colocação do aparelho de contenção superior e inferior.
Parágrafo primeiro: Após o tratamento corretivo, preventivo e/ou interceptivo, as avaliações periódicas devem ser feitas através de consultas indicadas pela
equipe de atendimento.

Parágrafo segundo: movimentações fisiológicas adaptativas após tratamento ortodôntico ou uso inadequado de aparelho de contenção, bem como o não
comparecimento às consultas de retorno, desobrigam à equipe odontológica da obrigação de re-tratamento por recidiva.
Os contratantes elegem o foro da cidade de Sua cidade para dirimir quaisquer dúvidas ou divergências oriundas do presente instrumento de contrato particular.
E para a firmeza e prova de assim havendo contratado, firmam este instrumento particular, impresso em duas vias de igual teor e forma, para um só efeito legal
que vai assinado pelas partes e testemunhas abaixo qualificadas.

Cidade, _____ de __________________________ de ___________.

____________________________________ _________________________________________
Assinatura do cliente Assinatura do dentista
ou representante legal Cirurgião-dentista
CRO/ _______
 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,_________________________________________________________________,brasileiro(a),_________________(estado civil),
_______________________(profissão), residente e domiciliado(a) na________________________________________________________________________
autorizo o Dr ______________________ CRO ____________ a realizar-me o procedimento denominado Tratamento Ortodôntico, sendo que este procedimento
consiste na prevenção e no tratamento dos dentes mal posicionados nas arcadas dentárias e a relação destas com o resto da face. O procedimento é feito da
seguinte forma:

a) Diagnóstico e Planejamento: Será necessário realizar exames iniciais chamados de Documentação Ortodôntica num Instituto Radiológico especializado. Esta
documentação consiste em vários exames fundamentais para diagnosticar o caso com precisão e oferecer o melhor plano de tratamento. Após a avaliação da
documentação, serão explicadas em detalhes as fases, os objetivos, bem como os riscos e benefícios do tratamento. Também serão estipulados os valores e
formas de pagamento.

b) Instalação de Aparelhos: A instalação de aparelhos removíveis é feita após a moldagem e confecção no laboratório de prótese. No caso de aparelhos fixos,
várias consultas serão necessárias para a montagem total. Existe uma seqüência correta para montagem e isto depende de cada caso e da técnica utilizada.

c) Acompanhamento e ativação: Esta é a fase mais demorada e é preciso comparecer ao consultório em médias que variam de 5 a 60 dias, com hora marcada, ou
no espaço de tempo que for necessário. Nas consultas, o ortodontista - e os auxiliares sob sua supervisão - efetuarão as ativações e ajustes necessários para a
movimentação dos dentes. Durante esta fase podem ser obtidas fotografias, moldagens e radiografias para verificar os resultados e orientar os ajustes dos
aparelhos. Algumas peças poderão ser trocadas e até mudar o planejamento inicial de acordo com os resultados obtidos.

d) Contenção: Esta é a última fase e após a remoção do aparelho é preciso usar um dispositivo de contenção fixo ou removível. A contenção tem como finalidade
manter os dentes em suas novas posições até que se complete a formação de novo osso ao seu redor e até que lábios e língua tenham se adaptado às novas
posições, diminuindo assim o risco de recidivas (tendência de o dente movimentado voltar à sua antiga posição). Existem vários tipos de aparelhos de contenção. O
tempo necessário de contenção varia conforme o caso. Após a colocação do aparelho de contenção, o paciente se obriga a retornar ao consultório do ortodontista,
no mínimo a cada seis meses, sendo as primeiras consultas mensais, para análise e avaliação.

Em caso de não-retorno por parte do paciente nos períodos fixados, o paciente se torna o único responsável por eventuais alterações fisiológicas ou patológicas da
cavidade bucal.

Fui esclarecido ainda antes do consentimento que:

1- O Tratamento Ortodôntico é executado com planejamento baseado em informações científicas, avaliações clínicas, análise facial, exames radiográficos e
modelos de gesso, mas é influenciado pela experiência do profissional e o tipo de sua formação. Além disso, depende fundamentalmente da resposta biológica de
cada pessoa.

2- A ortodontia contemporânea reconhece a instabilidade no pós-tratamento ortodôntico

como inevitável e parte do envelhecimento fisiológico do indivíduo. Embora alguns casos permaneçam iguais, a imensa maioria mostra alteração no
posicionamento dentário com o passar do tempo. Algumas destas alterações são recidivas, mas muitas são inerentes à maturidade e envelhecimento da face. A
mais freqüente é entortar os dentes inferiores da frente. Os estudos científicos comprovam que os crescimentos da face e das extremidades dos ossos nunca
acabam, e fui esclarecido que esse crescimento comprime dentes e pode resultar em movimentações e desgastes.

3- A previsão do tempo de tratamento não é exata. Tipo de crescimento do osso, diversidades nas respostas biológicas, demora na troca dos dentes, faltas
freqüentes às consultas, danos ao aparelho e pouca colaboração com a higienização e o uso dos aparelhos e acessórios, podem prolongar o tempo de tratamento
e impedir a obtenção de
um bom resultado final. Fui esclarecido que a higiene oral é um dos fatores essenciais para uma movimentação dental previsível.

4- Algumas doenças sistêmicas como a diabete, disfunção renal ou hormonal, ou alterações fisiológicas temporárias como a gravidez, podem influenciar o
tratamento. O mesmo ocorre com o uso de medicamentos. Sempre se deve informar ao ortodontista sobre o estado de saúde e medicamentos que estão sendo
administrados.

5- Os aparelhos são conhecidos por fixos e removíveis. Os aparelhos fixos são aqueles que ficam na boca permanentemente durante o tratamento. São “colados”
nos dentes braquetes (peças metálicas, plásticas ou cerâmicas), bandas (anéis metálicos) e tubos que suportam o arco metálico responsável pela movimentação
dentária. Esses arcos são fixados por elásticos ou amarrilhos (fios metálicos). Durante a fase de acompanhamento esses fios e elásticos são ajustados ou trocados.
Existem os elásticos que interligam as arcadas dentárias e são utilizados conforme o caso. Os aparelhos removíveis ou móveis são aqueles que são retirados da
boca em alguns momentos. Eles podem ser usados separadamente ou junto com o aparelho fixo. Podem ser ortodônticos quando movimentam os dentes, ou
ortopédicos, utilizados nas correções das alterações esqueléticas (do osso).

6- Os aparelhos fixos estéticos (aparelhos da cor do dente) não estão indicados para todos os casos e apresentam maiores riscos de quebra e mudança na
coloração. Além disso, na remoção destes aparelhos pode sair grande quantidade de esmalte dos dentes, de sorte que o paciente, que optar por esse tipo de
material, de antemão se responsabilizará pelos possíveis danos na hora da remoção ou na quebra dos aparelhos.

7-O tratamento tem como benefício colocar os dentes em suas posições, melhorando a distribuição de forças durante a mastigação. O correto alinhamento dos
dentes ajuda a manutenção de uma boa higiene bucal e conseqüentemente, diminui o risco de cárie e de doença das gengivas. O tratamento ortodôntico pode
evitar fraturas ou perdas de dentes muito inclinados para frente, corrigir posições incorretas dos dentes para melhor adaptação de próteses. Além disso, o sorriso
vai ficar mais agradável com os dentes alinhados, que darão um efeito estético significativo.

8- Para crianças o tratamento pode: assegurar que os ossos da face e os dentes tenham um bom relacionamento e que funcionem de maneira apropriada; eliminar
hábitos inadequados como sucção de dedo, colocação da língua e dos lábios entre os dentes; permitir um desenvolvimento apropriado da fala e da mastigação,
amenizar certos problemas de respiração que possam afetar adversamente o crescimento e o desenvolvimento normal dos ossos da face; coordenar a extração
dos dentes de leite, de modo a favorecer uma apropriada troca desses dentes pelos dentes permanentes. O tratamento Ortodôntico será realizado dentro de
elevados padrões técnicos de segurança e higiene, atendendo as normativas governamentais existentes. Apesar disso, o tratamento é de alta complexidade,
podendo originar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como:

1. Desconforto inicial: Nos primeiros dias, a adaptação poderá ser difícil, devido ao contato do aparelho com a bochecha e língua, podendo causar irritações,
ferimentos leves, como aftas, marcas, vermelhidão e inchaços. Também podem surgir dificuldades para falar e engolir. Normalmente a ativação do aparelho
causará uma pequena pressão, que regride em dois a três dias. Cada organismo reage de maneira diferente às forças produzidas pelo aparelho. Você poderá
indicar os locais onde o desconforto for maior.
2. Alterações no Plano de tratamento: O prognóstico e o plano de tratamento estão sujeitos a mudanças, caso o paciente não utilize os aparelhos ou dispositivos
propostos ou ainda não se obtiver resposta biológica adequada, uma vez que a resposta do organismo e os padrões de crescimento são únicos e individuais. Essas
mudanças podem envolver alteração do tipo de aparelho, extrações de dentes permanentes ou cirurgia dos ossos da face. O paciente ou responsável será
informado de qualquer alteração no plano de tratamento original.

3. Alterações do esmalte dental: uma alimentação inadequada, muito rica em açúcar, e higienização deficiente podem levar a descalcificação dos dentes e
manchá-los. Isto pode ser agravado com inflamações nas gengivas e em casos extremos, chegar à perda do osso que sustenta os dentes. Para controlar esses
problemas será necessária obediência aos princípios de higiene bucal e a manutenção de visitas periódicas ao dentista clínico geral com a finalidade de realizar
tratamentos preventivos, como limpezas, aplicação tópica de flúor e outros, com a freqüência mínima de 6 meses, não necessitando de solicitação por parte da
ortodontista.

4. Reabsorção da Raiz: é comum o arredondamento da ponta da raiz do dente em conseqüência da movimentação do dente. Mas rara é a alteração acentuada da
raiz, porém alguns pacientes têm tendência a este tipo de ocorrência. Por isso serão obtidas radiografias de controle durante o tratamento.

5. Alterações na ATM (articulação do ouvido): Problemas nesta articulação, causando ruídos, dores localizadas ou difusas na cabeça ou no ouvido, podem aparecer.
Esses problemas podem ocorrer com ou sem tratamento ortodôntico. Mantenha seu dentista prontamente informado se semelhantes alterações acontecerem.

6. Alteração no osso e gengivas: A saúde das gengivas e ossos que sustentam e protegem os dentes pode ser afetada pela movimentação ortodôntica,
principalmente quando houver uma doença prévia. É normal os dentes amolecerem levemente durante o tratamento, porém uma grande mobilidade é sinal de
problema. Gengivites e periodontites (inflamação e infecção das gengivas) podem ocorrer independentemente do tratamento ortodôntico sem a placa bacteriana
acumulada ao redor dos dentes não for removida diariamente com boa escovação. A probabilidade de ocorrer esses problemas durante o movimento ortodôntico
em pacientes adultos é maior, devido a esses serem mais susceptíveis à doença gengival inflamatória crônica.

7. Alterações dentárias intrínsecas: Dentes previamente traumatizados ou com restaurações extensas podem ter o “nervo” danificado. Em alguns casos, a
movimentação ortodôntica poderá agravar a doença existente, podendo, inclusive, levar a um tratamento de canal.

8. Acidentes com os aparelhos: é necessário atenção ao manipular alguns acessórios como elásticos, arcos externos, ganchos e fios. Todo cuidado deve ser tomado
para prática de esportes, principalmente os de contato próximo. Poderá ser indicado um protetor bucal para esse propósito.

9. Sensibilidade aos componentes dos aparelhos: Algumas pessoas podem apresentar sensibilidade a alguns componentes dos aparelhos como acrílico, níquel e
cromo contido nos metais. Essas reações alérgicas se manifestam por meio de inchaços nas gengivas. O paciente deve avisar caso já tenha ocorrido alguma reação
alérgica com esses tipos de componentes e se durante o tratamento for detectado alguma reação, deve ser removido o aparelho e interromper o tratamento.

Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado e concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que
possam ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar, destacando:

• Ao perceber algum incômodo com o aparelho ortodôntico, entrar em contato com o consultório;
• As peças coladas nos dentes suportam bem uma mastigação normal, mas pode acontecer de alguma peça se quebrar ou soltar, guarde-a e traga-a na consulta
para que seja recolocada;
• O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado um paciente de risco para o desenvolvimento de cáries e doenças das gengivas, pois há maior
possibilidade de retenção de placa bacteriana. Escove os dentes imediatamente após alimentar-se, e utilize o fio dental com a ajuda do passa fio se necessário.
• Use de preferência as escovas ortodônticas, pois elas possuem formatos ideais para limpeza do aparelho; Troque regularmente sua escova. A vida útil das
escovas dentais de pessoas em tratamento ortodôntico é menor;
• Use enxaguatório bucal como complemento, mas não como substituto das escovações;
• Após a instalação do aparelho, não use mais os dentes da frente para cortar alimentos, corte sempre com uma faca (maçã, cenoura, churrasco, sanduíche, etc.);
• Recomenda-se cuidado ao mastigar e ingerir alguns alimentos, pois o paciente poderá engasgar ou danificar o aparelho, tais como: alimentos duros (amendoim,
coco, pipoca, goma de mascar, gelo, pé de moleque, torresmos etc.), pegajosos demais (chicletes, gomas, torrones, caramelo, rapadura, balas grudentas, etc.).
• Evite alimentos que tenham muita fibra como: abacaxi, manga, cana de açúcar. Pode-se fazer suco com eles;
• Evite hábitos como roer unhas, morder canetas e ficar mexendo no aparelho. Você poderá danificá-lo;
• Pode-se usar a cerinha para aliviar a irritação inicial causada pelas peças na bochecha e na língua;
• Os Aparelhos removíveis devem ser retirados somente para a alimentação e escovação dos dentes ou segundo a orientação do ortodontista e deverão ser
trazidos em todas as consultas. A limpeza pode ser feita com a própria escova e creme dental ou com produtos específicos para esse fim. Guardar o aparelho em
estojo apropriado, nunca embrulhe em guardanapos ou coloque na água quente.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo dentista verbalmente e acima
consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do tratamento
ortodôntico, seus riscos, intercorrências e conseqüências.
Declaro ainda que não possuo qualquer alergia a medicamentos, materiais etc.

________ de __________________________ de ___________.

Volta Redonda – RJ

___________________________________________
Cirurgião-Dentista

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Paciente