TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CIÊNCIA E CONSENTIMENTO CIRURGIA DE ENXERTO

CONJUNTIVO SUBEPTELIAL.

Declaro que o cirurgião-dentista ____________________________, CROSP __________esclareceu-

me adequadamente os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, bem como que o sucesso do
tratamento dependerá da resposta biológica do meu organismo à técnica empregada e de minha colaboração,
atendimento às prescrições, encaminhamentos e demais solicitações do profissional.

Declaro ter sido alertado (a) do risco que qualquer procedimento cirúrgico pode ocasionar parestesia, anestesia
(dormência) ou hiperalgesia (dor espontânea) por lesões aos nervos presentes nas regiões operadas.

Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações
profissionais prejudicarão o resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não é uma ciência exata, sofrendo
limitações.

Estou ciente que o fumo de qualquer natureza, seja cigarro, fumo de corda, narguilé ou outros pode acarretar a
perda dos implantes, não fechamento dos tecidos operados ou infecção da cirurgia por falta de irrigação e,
consequentemente resposta inflamatório-imunológica reduzida.

Informo que, fui conscientizado, no curso do tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá haver a
necessidade de alteração do plano de tratamento, da técnica empregada, e da previsão orçamentária. Por
exemplo repetir a cirurgia ou aceitar resultados de sucesso parcial.

Estou ciente que o enxerto de tecido conjuntivo é uma técnica cirúrgica sensível e, frequentemente, não tem o
aumento de volume pretendido na primeira cirurgia ou não tem o recobrimento total da raiz, devido a limitações
anatômicas do próprio paciente. Para garantir e refinar o acabamento dos resultados pode ser necessário realizar
restaurações ou troca de próteses após o amadurecimento dos tecidos enxertados.

Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento referido, a seguir descrito, comprometendo- me a cumprir
as orientações do profissional e arcando com os custos estipulados no orçamento apresentado.

Técnica e procedimentos a serem realizados:

Anestesia com anestésico indicado e previamente escolhido nos tecidos gengivais adjacentes à região que será
incisada. Se necessário, bloqueio dos nervos responsáveis pela sensibilidade da região.
Raspagem da raiz que será coberta com curetas.
Incisão do tecido gengival dividido.
Descolamento do tecido através de sindesmótomo.
Exposição total da área que será enxertada.
Anestesia com Artcaina 4% com vaso constritor Epinefrina 1:100000 nos tecidos gengivais adjacentes à região
que será incisada. Se necessário, bloqueio dos nervos responsáveis pela sensibilidade da região.
Remoção do tecido conjuntivo na área doadora no palato.
Sutura da área doadora.
Preparação do tecido conjuntivo que será enxertado.
Aguardar período de incorporação do tecido em repouso absoluto.

Anuência ao tratamento:
Recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do tratamento proposto. Li e
compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive a oportunidade de esclarecer
todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento.

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Contratante