Termo de Entrega de Prótese Provisória

Eu, ____________________________, paciente portador da prótese dentária provisória

entregue pela clínica Blanco Odontologia em ___/____/_____, reconheço que recebi a referida
prótese dentária provisória, a qual possui caráter temporário e de uso restrito.

Declaro estar ciente das seguintes condições:

1. A prótese dentária provisória tem a finalidade de oferecer uma solução temporária para a
restauração da minha dentição, até que cicatrização dos implantes ao osso.

2. Comprometo-me a utilizar a prótese provisória com cuidado, evitando aplicar força

excessiva durante a mastigação, para preservar sua integridade.

3. Entendo que a prótese provisória não possui a mesma durabilidade, resistência e

estabilidade da prótese definitiva.

4. Reconheço que a prótese provisória tem a previsão de uso de 3 meses, após essa data é
recomendada a substituição pela prótese definitiva.

5. Comprometo-me a retornar à clínica no prazo estipulado para substituição da prótese

provisória pela prótese definitiva, a fim de garantir um tratamento odontológico completo e
de qualidade.

Assumo total responsabilidade pela utilização adequada da prótese provisória e pelo

cumprimento do prazo estipulado para a troca pela prótese definitiva. Caso haja danos à
prótese provisória decorrentes de mau uso ou negligência, estou ciente de que poderei arcar
com os custos adicionais de reparo ou substituição.

Declaro estar esclarecido(a) sobre as orientações e termos acima mencionados, e concordo em

seguir todas as diretrizes para garantir o sucesso do meu tratamento odontológico.

Curitiba, _____ de _________________ de _________.

____________________________ ______________________________

Dra. Gueila Blanco Tonini Paciente