Sollari

Clínica

Odontologia & Psicologia

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA CLAREAMENTO

Tipo de Clareamento: laser ( ) Caseiro ( )

Tendo em vista que é de minha vontade a realização do clareamento, declaro que autorizo o
profissional a realização do tratamento e que estou ciente de que:
As restaurações não irão clarear, o tratamento surte efeito apenas no esmalte do dente;
O profissional avaliou a cor dos meus dentes, e me apresentou a escala de cores que
atualmente é;
Todo tratamento depende da fisiologia do paciente, assim apesar de haver uma probabilidade do
resultado, não há garantia de resultado;
Durante o tratamento poderá haver sensibilidade dentária e gengival;
Fumantes não tem o mesmo resultado e nem a mesma prolongação dos resultados do
tratamento;
O resultado não é permanente o prazo mínimo para retoque do clareamento é de 12 meses.

Durante o clareamento evitar:

Consumo de alimentos coloridos, tais como: refrigerantes, açaí brigadeiro chocolate, café,
beterraba;
Molho de tomate, vinho etc.;
Consumo de alimentos ácidos como: abacaxi, laranja, limão etc.;
Consumo de cigarros, charutos, cachimbo etc.

Após o clareamento:
Voltar gradativamente o consumo dos alimentos que foram proibidos durante o clareamento;
O consumo de alimentos coloridos após o clareamento deverá ser moderado para que haja um
prolongamento dos resultados.

Declaro ter sido orientado acerca dos termos deste documento e recebido uma cópia do
mesmo:
Rio de Janeiro, _____ de ________________ de 2023.

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Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

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