TERMO DE INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO

DATA:______/_____/_________.

NOME DO PACIENTE:____________________________________________________

NOME DO PROFISSIONAL:_______________________________________________

Nº DE REGISTRO:_______________________________________________________

A interrupção deste tratamento poderá acarretar o comprometimento dos resultados

potencialmente gerados e alinhados com as circunstâncias deste(a) paciente.

Esta(e) profissional buscou de todo modo seguir com o tratamento, mas o(a) paciente
deseja suspendê-lo e arca com as consequências de tal ato,

Desincumbindo e isentando a(o) profissional dos efeitos negativos de tal descontinuidade.

O prontuário e demais documentos do paciente estão a sua disposição, ficando a

profissional com cópia dos mesmos para efeito do respeito ao disposto no código civil e Lei dos
Prontuários acerca do dever de guarda da documentação de saúde.

Prezado,

  Com a finalidade de cumprir meu dever ético e legal de zelar por sua saúde e informá-lo
adequadamente, deixo registradas as informações ao lado dispostas, pelos motivos de fato e de
direito aduzidos. Esta profissional se coloca à disposição para conversar com a(o) profissional
que fará a continuidade do tratamento, se houver.

Atenciosamente,

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PROFISSIONAL

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PACIENTE