PEDIDO DE EMISSÃO DE DOCUMENTOS PEDIDO DE EMISSÃO DE DOCUMENTOS

Posto Médico: ___________________________ Médico Assistente: ________________________ Posto Médico: ___________________________ Médico Assistente: ________________________

N.º Utente: ___________________ Nome Utente: ______________________________________ N.º Utente: ___________________ Nome Utente: ______________________________________

1 - Indique os documentos a solicitar: 1 - Indique os documentos a solicitar:

Receituário Crónico com os seguintes medicamentos: _______________________________ Receituário Crónico com os seguintes medicamentos: _______________________________

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Credencial (NÃO aplicável a utentes FLEX) para a especialidade de: _____________________ Credencial (NÃO aplicável a utentes FLEX) para a especialidade de: _____________________

e especialista convencionado: _______________________________________________________ e especialista convencionado: _______________________________________________________

Guia de Consulta (NÃO aplicável a utentes FLEX) para a especialidade de: ________________ Guia de Consulta (NÃO aplicável a utentes FLEX) para a especialidade de: ________________

e especialista convencionado: _______________________________________________________ e especialista convencionado: _______________________________________________________

Transcrição de EAD em anexo, emitido por: Transcrição de EAD em anexo, emitido por:

Médico/clínica convencionado(a) Médico/clínica não convencionado(a) Posto SNS Médico/clínica convencionado(a) Médico/clínica não convencionado(a) Posto SNS

Outros documentos: __________________________________________________________ Outros documentos: __________________________________________________________

2 - Indique o motivo da solicitação: 2 - Indique o motivo da solicitação:

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

3 - Assinatura e data: 3 - Assinatura e data:

Utente: _______________________________________________ Data: _____/_____/_________ Utente: _______________________________________________ Data: _____/_____/_________

4 - Forma de entrega: E-mail / SMS Presencial 4 - Forma de entrega: E-mail / SMS Presencial

Informação: Informa-se que os dados pessoais recolhidos no presente formulário serão processados pela SÃVIDA - MEDICINA APOIADA, S.A. Informação: Informa-se que os dados pessoais recolhidos no presente formulário serão processados pela SÃVIDA - MEDICINA APOIADA, S.A.
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03/2023 03/2023