UNIVERSIDADE FEDERAL DE LAVRAS

PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS E COMUNITÁRIOS

COORDENADORIA DE PROGRAMAS SOCIAS

PROGRAMA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA PARA

ISENÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO EM PROCESSOS SELETIVOS

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

ATENÇÃO: deverão ser enviados, juntamente com este formulário, devidamente preenchido e assinado,
todos os documentos listados no anexo ao edital.

I – ETAPA DO PAS A QUAL SE INSCREVEU: ______________________________

II – IDENTIFICAÇÃO
NOME DO CANDIDATO: ________________________________________________________
SEXO: ( ) M ( )F DATA NASC.: ______/______/______ EST.CIVIL:___________
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: _________________________________________
__________________________________ CIDADE.:________________________ UF:______
CEP.________________ TELEFONE: ( ) __________________ CEL: ( ) ______________
ESTÁ CURSANDO OU CONCLUIU O ENSINO MÉDIO EM:
( ) ESCOLA PÚBLICA ( ) ESCOLA PARTICULAR

III - COMPOSIÇÃO FAMILIAR E DADOS SOCIOECONÔMICOS

(Listar todos os membros da família que residam na mesma casa, inclusive o candidato)
NOME PARENTESCO IDADE ESTADO OCUPAÇÃO RENDA
CIVIL MENSAL

RENDA TOTAL
IV – DADOS COMPLEMENTARES
MORADIA
( ) Residência própria
( ) Residência cedida
( ) Residência financiada. Valor mensal: R$ _______________
( ) Residência alugada. Valor mensal: R$ _______________
DESPESAS NA ÁREA DE SAÚDE
( ) Despesas com medicamentos de uso prolongado. Valor mensal: R$ __________
Especifique o tipo de doença e o membro da família que é portador:______________
_____________________________________________________________________________________
( ) Despesas com deficientes físicos e mentais. Valor mensal: R$_______________
Especifique o tipo de deficiência e o membro da família que é portador:
_____________________________________________________________________
DESPESAS ESCOLARES
( ) Despesas com escola particular ou cursinho do candidato ou outro membro da família que
esteja cursando ou já tenha concluído o 3º ano do ensino médio. Valor mensal: R$
_____________
( ) Despesas com curso superior do candidato ou outro membro da família.
Valor mensal: R$______________

V – OBSERVAÇÕES QUE TENHA A FAZER:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

VI – DECLARAÇÃO
Declaro, sob as penalidades previstas no art. 299 do Código Penal, que são verdadeiras
as informações acima mencionadas.

__________________, ______/______/______

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__________________________________
Assinatura do Requerente