Termo de entrega de trabalho

protético
Eu, ______________________________________________, declaro que recebi e
aceitei o trabalho protético proposto inicialmente para realizar meu tratamento de
reabilitação. Foi finalizado nesta data atendendo aos requisitos estéticos e funcionais,
onde foram avaliados os aspectos de encaixe dos dentes, cor e formato dos dentes,
relação dos dentes com minha gengiva e lábios e lisura superficial dos dentes.
Fui informado quanto à necessidade de um retorno a cada seis meses para
manutenção e controle do trabalho executado.         Declaro também que fui orientado
quanto a higiene oral e a necessidade de uma adequada execução da mesma para
manutenção da saúde bucal e do serviço realizado.
            Foi esclarecido que o trabalho protético realizado tem garantia de 2 anos,
desde que sejam realizadas revisões periódicas a cada 6 meses. Nas revisões serão
feitas radiografias, fotografias e profilaxia, além do reforço das orientações sobre a
higienização e cuidados com alimentação e hábitos. As revisões periódicas serão
cobradas de acordo com os valores vigentes na época.
          Caso o paciente falte a uma das revisões periódicas agendada, ele perde a
garantia estendida de 2 anos.  
         Fui orientado quanto aos cuidados para manter meu trabalho protético. Estou
ciente que a garantia de tempo e durabilidade estão relacionadas à correta
higienização da prótese/coroa, visitas periódicas ao dentista, cuidados com
alimentação (alimentos muito duros podem fraturar a prótese), ausência de hábitos
nocivos e parafuncionais, como abrir tampa de garrafa, morder objetos duros,
bruxismo e apertamento.

Anápolis, ___ de __________________ de _____.

_________________________________________________
[paciente.responsavel.nome]
[paciente.responsavel.cpf]