Prontuário nº:
IMPLANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Paciente
Nome:__________________________________________________________
CPF nº. _______________________telefone:___________________________
O QUE VOCÊ, PACIENTE, DEVE SABER ANTES DE CONSENTIR?
1. A IMPORTÂNCIA DO
HISTÓRICO DE SAÚDE
Estou ciente da importância do
atento preenchimento por mim da
anamnese, e que preciso informar
corretamente e sem omissões, as
minhas condições da saúde geral e
bucal. Compreendo que as doenças
preexistentes de meu conhecimento
e o uso de qualquer tipo de
medicamentos devem ser
informados e qualquer omissão
pode interferir negativamente no
planejamento e andamento de
tratamento, na resposta biológica do
meu organismo à técnica
empregada, podendo ocasionar
danos irreversíveis à minha saúde
bucal e geral.
2. ODONTOLOGIA NÃO É UMA
CIÊNCIA EXATA
Estou ciente de que o profissional
se compromete a utilizar as técnicas
e os materiais adequados à
execução do plano de tratamento
proposto e aprovado, assumindo
responsabilidade pelos serviços
prestados. Contudo, também fui
informado(a) que apesar disso os
resultados esperados, a partir do
diagnóstico, poderão não ser
totalmente alcançados, já que a
Odontologia não é uma ciência
exata e, por isso, o resultado não é
certo e não pode ser garantido.
3. PRAZO DO TRATAMENTO
Estou ciente que o prazo de
tratamento pode ser prorrogado ou
alterado, de acordo com eventual
complexidade que o caso
apresentar no decorrer do
tratamento, bem como pela
resposta biológica do meu
organismo à técnica empregada,
comparecimento às consultas e
seguimento das orientações
fornecidas pelo profissional.
4. DO PROCEDIMENTO E
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO
Estou ciente de que o tratamento é
uma das melhores opções para
recuperar a função e a estética do
elemento dental que estava em falta
na boca. Por meio da cirurgia, em
que é necessário o emprego de
anestesia, são inseridos cilindros de
titânio, parecidos com parafusos,
dentro do osso maxilar (dentes de
cima) ou mandibular (dentes de
baixo). Ele substitui a raiz do dente,
que foi retirada ou quebrada,
podendo então colocar um dente
artificial, chamado prótese. Por
serem incorporados ao osso, o
implante dá suporte estável à
prótese. O tratamento é capaz de
transformar o sorriso do paciente e
lhe garantir, ainda, autoestima.
5. RISCOS DO TRATAMENTO
PROPOSTO
Fui esclarecido (a) pelo (a)
profissional que o tratamento
escolhido pode apresentar os
seguintes riscos:
 Quebra do implante: Pode
ocorrer especialmente em pacientes
com mordida desajustada, que
consomem em excesso alimentos
muito rígidos durante o período de tempo indeterminado. Além disso,
cicatrização, ou pacientes que as principais complicações
rangem os dentes (bruxismo), tendo associadas especificamente a este
em vista a força exercida nos procedimento são edema e
implantes. Além disso, esses hematoma com dor leve.
pacientes também tem riscos de  O paciente deve estar ciente
soltura de parafusos que fixam a de que nenhum tratamento
coroa do implante. Por isso, é odontológico tem prazo
comum que quando ocorre fratura indeterminado, motivo pelo qual os
do implante o paciente sinta dor implantes costumam durar de 15 a
que, portanto, deve ser 20 anos, não se podendo dar uma
imediatamente informada ao previsão exata em função de que
profissional para que avalie o caso esse prazo é influenciado pelo
que, em regra, é solucionado com a comportamento do paciente com
colocação de um novo implante. higienização e demais cuidados.
 Inflamações no implante: Assim, é fundamental o retorno
Quando há dor, inchaço, periódico ao profissional para que
sangramento ou formação de seja possível realizar esse
secreção na região do implante é acompanhamento.
sinal que o implante pode estar com  Por fim, estou ciente de que a
inflamação. Há diversos fatores que lista acima não inclui todas as
podem ocasionar essa inflamação, ocorrências conhecidas ou
mas o mais comum é o advindo da possíveis de acontecer durante ou
não realização correta da higiene após o tratamento. A lista acima
bucal pelo paciente. arrola apenas os efeitos colaterais e
 Lesão no nervo da adversos mais comuns.
mandíbula: Na região do fundo da
boca, na arcada de baixo, há um 6. CUIDADOS QUE DEVEM SER
nervo que pode ser lesionado TOMADOS ANTES E APÓS O
durante a cirurgia, ocasionando uma PROCEDIMENTO
sensação de dormência ou Fui esclarecido(a) pelo profissional
formigamento (parestesia) que que devo tomar diversos cuidados
poderá durar meses ou até ser durante e após o procedimento, em
irreversível. Se o paciente sentir especial, quanto a necessidade de
essa sensação deverá procurar rígida manutenção da higiene
imediatamente o profissional para bucal com escovação e uso de fio
avaliar o caso. dental, controlando-se a placa
 Fatores de risco: Falhas na bacteriana. Declaro, ainda, que
limpeza dos dentes, o hábito de estou ciente de que o implante
fumar e a existência envolve somente a colocação do
de diabetes aumentam a chance de parafuso na gengiva, de modo que
problemas com o implante dental. poderá ser colocada uma prótese
Além disso, por ser um provisória durante o período de
procedimento invasivo, podem cicatrização. A instalação da coroa
ocorrer complicações como protética definitiva trata-se de
sangramento, infecção, edema, procedimento complementar,
hematoma, problemas contratado a parte, e
cardiovasculares, respiratórios, indispensável para viabilizar o
parestesia do nervo alveolar inferior total vedamento da região,
e/ou paralisia do nervo lingual por minimizando riscos de
microinfiltrações e perda do
tratamento realizado. Após a
cirurgia costumam ser receitados
medicamentos (anti-inflamatórios,
antibióticos e analgésicos) que
ajudam a diminuir o inchaço natural
advindo da cirurgia realizada,
devendo o paciente seguir
rigorosamente a prescrição do
profissional. Estou ciente de que
será necessário aguardar de 3 a 6
meses (podendo ser prorrogado a
depender da minha resposta
biológica) para que ocorra a
osseointegração. Apenas após o
osso integrado será possível dar
continuidade às próximas etapas do
tratamento. É indicado que durante
o período de cicatrização o paciente
não faça uso de bebidas alcoólicas,
anfetaminas (drogas sintéticas
estimulantes) e de cigarros, bem
como evite tomar bebidas com
canudos. O repouso é importante
para agilizar o processo de
recuperação.
7. DEVER DE COLABORAÇÃO
DO PACIENTE
Declaro, ainda, que estou ciente
que eventuais ausências às
consultas e o não atendimento das
orientações profissionais
prejudicarão o resultado pretendido,
sendo certo que devo seguir,
rigorosamente, as prescrições,
encaminhamentos a outros
especialistas da área odontológica
ou profissionais da área de saúde e
demais orientações fornecidas pelo
profissional, sob pena de ser
declarado interrompido o
tratamento. Estou ciente de que é
essencial cuidado com higienização
para que o procedimento tenha
sucesso. É de meu conhecimento,
ainda, de que devo informar ao
profissional qualquer alteração em
decorrência do tratamento
realizado; mantendo meus dados
cadastrais sempre atualizados e
informando eventuais mudanças de
endereço, telefone, etc.
8. RETORNO PARA
ACOMPANHAMENTO
Declaro que tenho conhecimento de
que ao término do tratamento
deverei retornar para consultas de
acompanhamento de acordo com os
critérios estabelecidos pelo
profissional.
9. OBSERVAÇÕES FINAIS
Estou ciente do tipo (marca)de
implante indicado pelo profissional:
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________Outrasobservações:____
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DO CONSENTIMENTO
Portanto, estando ciente dos pontos acima mencionados, e não possuindo
mais qualquer dúvida, aceito e autorizo a execução do tratamento,
manifestando meu consentimento livre e esclarecido de todos os riscos.

Belo Horizonte/MG, ____ de _______________ de _______

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PROFISSIONAL PACIENTE